金 曉,連 燁

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科,河南 南陽(yáng) 473000)

腦內(nèi)動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),85%是由動(dòng)脈瘤破裂引起的[1],當(dāng)出的血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、劇烈頭痛等腦膜刺激征,甚至?xí)＜吧?。出血?huì)刺激機(jī)體分泌過(guò)多腦脊液,加之患者通常存在腦脊液吸收障礙,致使腦脊液血循環(huán)不通暢,引起腦積水[2]。此類(lèi)患者30 d內(nèi)的病死率高達(dá)45%,即使存活,大多數(shù)會(huì)留下不同程度的后遺癥。及時(shí)對(duì)破裂的血管進(jìn)行處理是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)鍵,但是,由于腦部血管構(gòu)造復(fù)雜,不易止血。開(kāi)顱夾閉術(shù)是治療顱腦動(dòng)脈瘤的主要手術(shù)之一,但術(shù)后發(fā)生腦積水仍為其常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,加重診療負(fù)擔(dān)。筆者探索第三腦室終板造瘺(FLT)聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)后腦積水的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年4月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的112例aSAH后腦積水患者為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組,每組56例。觀察組男26例,女30例;年齡32~67歲,平均(48.6±9.2)歲;動(dòng)脈瘤直徑<5 mm 24例,5 mm≤直徑≤15 mm 26例,直徑>15 mm的患者6例。對(duì)照組男25例,女31例;年齡34~65歲,平均(50.2±10.5)歲;動(dòng)脈瘤直徑<5 mm 25例,5 mm≤直徑≤15 mm 24例,直徑>15 mm的患者7例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究?jī)?nèi)容知情,并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];SAH前不存在腦積水;經(jīng)血管造影成像和顱腦CT診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;首次接受第三腦FLT手術(shù);手術(shù)前后無(wú)發(fā)熱癥狀;腦脊液檢驗(yàn)正常;診治中未有過(guò)腦室穿刺引流;無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重感染;合并腦外傷、血液腫瘤、腦血管畸形。

1.2 治療方法

起病72 h以?xún)?nèi)行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù):使用全麻,針對(duì)不同種類(lèi)的動(dòng)脈瘤采用不同入路開(kāi)顱,從動(dòng)脈池釋放腦脊液降顱內(nèi)壓,分離動(dòng)脈瘤周?chē)M織、血管,暴露局部動(dòng)脈瘤。選取適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。夾閉后,依據(jù)病變情況用細(xì)針抽空瘤內(nèi)血液。觀察組需行第三腦室FLT術(shù),具體操作:在顯微鏡下分離外側(cè)裂,分開(kāi)粘連的額底和視神經(jīng)交叉以及三間隙,暴露出動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈,然后將其夾閉,用牽開(kāi)器以前交通動(dòng)脈走向拉離腦組織從而暴露終板,此結(jié)構(gòu)通常為淡藍(lán)色、略微膨出的薄膜,多位于中嵴或其中線(xiàn)區(qū)膨隆。前交通動(dòng)脈常存在于終板前或前上方。再把前交通動(dòng)脈向其后上方推移,用11號(hào)尖刀切開(kāi)或用顯微剪剪開(kāi)終板的中嵴或其中線(xiàn)區(qū)膨隆,進(jìn)行造口,在術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格以中線(xiàn)位置切開(kāi)終板,以避免損傷視神經(jīng)血管。造瘺口直徑0.5~0.6 cm為佳[4],以腦脊液流出為造瘺成功的標(biāo)志。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效。根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦部影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)療效,顯效:癥狀改善或消失,影像學(xué)檢查提示腦室系統(tǒng)顯著縮小;有效:癥狀逐步改善,影像學(xué)檢查提示腦室系統(tǒng)縮小;無(wú)效:癥狀無(wú)改善或稍改善,影像學(xué)檢查未見(jiàn)腦室系統(tǒng)改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②預(yù)后。采用GOS評(píng)估患者預(yù)后恢復(fù)情況,5分:治療后,身體狀態(tài)恢復(fù)良好,能正常地進(jìn)行工作、生活和學(xué)習(xí);4分:雖有輕度殘疾,但仍能獨(dú)立生活,在保護(hù)下能進(jìn)行工作和學(xué)習(xí);3分:嚴(yán)重殘疾,生活不能自理,但意識(shí)清晰;2分:僅存植物生存基本反應(yīng);1分:死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

治療后,觀察組總有效率92.8%,高于對(duì)照組78.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.6671,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較(n,%)

2.2 GOS評(píng)分

治療后,兩組GOS評(píng)分均有提高,且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GOS評(píng)分比較(分,)

表2 兩組GOS評(píng)分比較(分,)

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 56 2.9±0.4 3.5±0.6觀察組 56 2.8±0.3 4.2±0.4 t 0.4210 7.5380 P>0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率23.21%,低于對(duì)照組42.86%(χ2=4.9531,P<0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較(n,%)

3 討論

導(dǎo)致aSAH后腦積水發(fā)生的主要原因是aSAH后的炎癥反應(yīng)或血栓形成引發(fā)的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞增生和軟腦膜纖維化,導(dǎo)致腦脊液吸收通路和腦脊液循環(huán)堵塞[5]。動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)能一定范圍和程度清理血腫,但對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔的血凝塊很難清理干凈[6-7]。通過(guò)FLT對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔及腦室的積血和血凝塊進(jìn)行有效清除,能較大限度避免腦積水并發(fā)癥的發(fā)生。FLT是一種有效治療腦積水的操作方式,同其他腦室引流手術(shù)相比,操作較為安全且簡(jiǎn)單易行。研究結(jié)果顯示,開(kāi)顱夾閉術(shù)中行FLT術(shù)能減少80%aSAH后的腦積水發(fā)生,行FLT的SAH患者出現(xiàn)慢性腦積水的可能性?xún)H為3.8%[8]。

本研究結(jié)果顯示,行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和FLT術(shù)的患者總有效率高于僅行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者,而且并發(fā)癥低,預(yù)后明顯優(yōu)于單純動(dòng)脈瘤夾閉患者。說(shuō)明FLT聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的效果較單純動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的效果好。原因?yàn)棰倌X脊液直接順利進(jìn)入基底池,對(duì)基底池持續(xù)不斷地灌注,有利于基底池內(nèi)的積血和血凝塊快速清除,并且減輕腦組織纖維化,從而更好地促進(jìn)腦脊液循環(huán)[9],故FLT能有效減少腦積水的發(fā)生。②FLT術(shù)使得第三腦室和側(cè)腦室直接與蛛網(wǎng)膜下腔相通,兩個(gè)腦室內(nèi)的腦脊液得以直接流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔,從而形成了與上矢狀竇的壓力差,這種壓力差能增大腦脊液的吸收動(dòng)力[10]。③FLT術(shù)能引起腦搏動(dòng),對(duì)于腦脊液的流動(dòng)產(chǎn)生一種壓力型脈沖,能有效防止蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)生閉塞[11]。④FLT術(shù)后腦脊液會(huì)從第三腦室流出,此時(shí)腦室的腦脊液擴(kuò)散到大腦兩個(gè)半球表面分布開(kāi)來(lái),緩解顱內(nèi)壓力[12]。

綜上所述,第三腦室終板造瘺聯(lián)合單純動(dòng)脈瘤夾閉治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的療效明顯,降低并發(fā)癥,提高治療效果。