張 瑜

(河南省直第三人民醫(yī)院急診科,河南 鄭州 450000)

肋骨骨折具有較高發(fā)病率,多為胸部外傷所致,而至少2根肋骨骨折即為多發(fā)肋骨骨折,可對胸壁完整性產(chǎn)生影響,且易形成連枷胸損害肺臟等器官功能,病情嚴重者還可引發(fā)呼吸循環(huán)障礙、血氣胸,對生命構成威脅[1]。同時,多發(fā)肋骨骨折患者胸壁穩(wěn)定性受損,復位、固定及治療難度較大,多需通過外科手術實施內(nèi)固定治療[2]。傳統(tǒng)開放術式可有效復位骨折,但創(chuàng)傷較大,疼痛感強,術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,且機體功能康復緩慢。近年來,隨醫(yī)療技術不斷發(fā)展完善,可吸收線肋骨捆扎牽引、胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定的應用價值得到普遍關注,該術式便于術者清晰探查骨折與胸腔狀況,明確手術位點,有效復位骨折,最大程度減少創(chuàng)傷,保證手術治療安全性及有效性[3]?；诖?本研究擬探討可吸收線肋骨捆扎牽引聯(lián)合胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年4月河南省直第三人民醫(yī)院診治的多發(fā)肋骨骨折患者98例,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組(n=49)和對照組(n=49)。研究組,男26例,女23例;年齡29~63歲,平均(46.0±7.6)歲;致傷原因有高處跌落19例,交通事故26例,其他4例;骨折至治療時間6.8~23.9 h,平均(15.4±3.7)h。對照組,男29例,女20例;年齡26~65歲,平均(44.9±8.0)歲;致傷原因有高處跌落17例,交通事故30例,其他2例;骨折至治療時間8.1~22.6 h,平均(14.9±3.2)h。兩組性別、年齡、病情等一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)河南省直第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準:①經(jīng)CT等影像學檢查確診,胸廓氣胸坍塌、浮動胸壁;②骨折根數(shù)≥2根;③年齡≤65歲;④骨折至治療時間<24 h;⑤患者知曉本研究,簽署同意書。

排除標準:①合并骨質(zhì)疏松;②合并凝血功能異常;③存在手術及麻醉禁忌證;④合并肝、腎等臟器器質(zhì)性病變;⑤生命體征極不穩(wěn)定,存在肺心疾病、不穩(wěn)定脊椎骨折、重型顱腦損傷等。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)開胸鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器接骨治療,術前實施CT檢查,建立三維圖像,標記手術切口,全身麻醉,協(xié)助患者取平臥位,連接相關儀器,氣管插管;參照患者肋骨形狀設計切口,通常選取縱切或斜切,切口位點處于第6與第7肋骨部位,剖開皮膚,肋骨撐開,挫傷部位縫補處理,止血;復位骨折,斷端采取鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器對骨板實施固定,吸痰鼓肺,清洗胸腔,擱置胸腔引流管,閉合胸腔,縫合切口。

研究組采用可吸收線肋骨捆扎牽引聯(lián)合胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定治療,于患側第7或第8肋間腋中線周邊作觀察孔(約1 cm)進30°鏡,作2~4個操作孔,全面探查胸腔中的損傷,清除胸腔中血凝塊或積血,止血,修補肺挫裂傷及膈肌破損部位;參照術前CT三維重建情況,經(jīng)腔鏡輔助定位骨折最明顯部位,平行肋骨做小切口,從正常肌間隙暴露骨折斷端,與斷端相距2.5~3.5 cm的肋骨處選取捆扎點,經(jīng)腔鏡輔助及切口直視下貼近肋骨上緣或下緣以1-0可吸收線(1根或2根)縫入(不穿透胸膜),胸膜外繞過肋骨貼近肋骨下緣或上緣縫出,于肋骨表面打結捆扎;若對應肋間血管主干發(fā)生損傷,則于肋骨上下緣相距5 mm部位縫線捆綁血管主干;根據(jù)骨折處塌陷程度,沿原肋床走行于線結外約2~3 cm選定穿刺點,通過粗掛線針將線束端穿透胸壁,引出、纏繞于止血鉗,順肋骨長軸和肋骨呈80°~90°夾角向兩側持續(xù)外展牽拉,解剖復位肋骨,若瞬時拉力不足則采取硬質(zhì)吸引器或卵圓鉗于胸腔中支撐斷肋;滿意復位后維持恒力牽引,選取適宜弧度及寬度的記憶合金環(huán)抱器,齒壁適當修整,置入肋緣組織(避免損壞骨膜),嚴格冷卻及塑形、復溫環(huán)抱器,確保其牢靠抱緊,固定肋骨,張開環(huán)抱接骨板固定骨瓣,熱敷固定;置入胸腔引流管,閉合切口。兩組術后均常規(guī)給予抗生素、補液、鎮(zhèn)痛等。

1.3 觀察指標

①手術時長、術中失血量、胸管引流量、引流管拔除時間、下床活動時間及胸痹緩解時間。②疼痛程度。術后1 d疼痛程度依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評估,分值為0~10分,分值越高疼痛感越強[4]。③治療優(yōu)良率。術后3個月影像學檢查,兩側胸廓對稱,且肋骨對位良好,呼吸正常,無胸痛癥狀為優(yōu);影像學檢查,肋骨對位良好,兩側胸廓基本對稱,呼吸正常,無胸痛癥狀為良;影像學檢查,胸廓略不對稱或塌陷,部分肋骨對位不良,但移位<3 mm,存在輕度胸痛癥狀為可;存在明顯胸痛感,且肋骨移位幅度≥3 mm為差;總有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。④肺功能指標。采用瑞士ndd EasyOne 2001型肺功能儀測定術后1個月時的呼氣峰流速(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況

研究組手術時長、引流管拔除時間、下床活動時間及胸痹緩解時間短于對照組,術中失血量、胸管引流量少于對照組,VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較()

表1 兩組手術情況比較()

組別 n 手術時長(min)術中失血量(ml)胸管引流量(ml)引流管拔除時間(d)下床活動時間(d)胸痹緩解時間(d)VAS評分(分)研究組 49 56.69±6.24 83.71±10.69 323.65±51.54 3.0±0.9 7.7±2.3 4.2±1.0 2.59±0.71對照組 49 83.02±10.61 163.45±26.15 551.37±93.26 5.5±1.2 13.6±5.6 8.3±3.2 4.09±1.02 t 14.9737 19.7581 14.9599 11.6667 6.8220 8.5605 8.2746 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 治療效果

研究組治療優(yōu)良率為95.92%,高于對照組83.67%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.0091,P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n,%)

2.3 肺功能

術后1個月,兩組PEF、FEV1、FVC較治療前增加,且研究組大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能比較()

表3 兩組肺功能比較()

與術前比較,?P<0.05

組別 n PEF(L/s)術前 術后1個月FEV1(L)術前 術后1個月FVC(L)術前 術后1個月研究組 49 2.02±0.38 3.68±0.42? 0.91±0.23 1.86±0.39? 1.52±0.40 2.66±0.45?對照組 49 1.99±0.35 3.24±0.39? 0.89±0.24 1.59±0.40? 1.49±0.38 2.41±0.38?t 0.4065 5.3738 0.4212 3.3831 0.3806 2.9712 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%,低于對照組16.33%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.0091,P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較(n,%)

3 討論

肋骨為非承重骨,遭受外力創(chuàng)傷后極易發(fā)生骨折,外科手術為肋骨骨折的主要治療措施,其目的在于恢復胸廓的完整性與穩(wěn)定性,改善呼吸功能,增強呼吸動力,且可對胸廓產(chǎn)生整形作用[6-8]。同時,手術治療可清除嵌入骨折端的軟組織,復原肋骨位置,防止錯位骨折斷端刺激肋間神經(jīng),降低遲發(fā)性血氣胸及重要臟器再損傷發(fā)生風險,有利于骨折愈合,使患者早日康復出院[9]。

傳統(tǒng)開胸術式雖能取得一定效果,但創(chuàng)傷較大,導致其臨床應用存在局限性。近年來,隨微創(chuàng)理念的普及,腔鏡手術在多發(fā)肋骨骨折中得到廣泛應用,這種術式具有復位快、創(chuàng)傷小、術野清晰、術后瘢痕小等優(yōu)勢,但骨折牽引復位難度較大[10]?？紤]上述因素,本研究采用可吸收線肋骨捆扎牽引聯(lián)合胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定治療骨折。這種術式因縫線捆扎較牢靠,有利于骨折良好愈合,另外,牽引省時省力,可避免損傷肋骨間血管及神經(jīng),且操作簡單、直觀,可同時進行牽引與止血處理,縮短手術時長,加之縫線可吸收,避免2次疼痛[11]。本研究結果顯示,研究組手術情況優(yōu)于對照組,治療優(yōu)良率高于對照組,提示可吸收線肋骨捆扎牽引聯(lián)合胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定可減少手術創(chuàng)傷,提高治療效果。原因主要在于傳統(tǒng)術式操作復雜,易損傷胸膜,出血量較大,難以有效恢復肋骨功能,而經(jīng)腔鏡輔助可減少創(chuàng)傷及手術操作難度,通過記憶環(huán)抱器可減少暴露面積,避免挫傷肌肉,并可及時止血,加之腔鏡可提供良好照明條件,便于清晰觀察骨折情況,最大程度減少對周邊組織造成創(chuàng)傷,在較短時間內(nèi)復位骨折[12]。另外,可吸收線線束和肋骨呈80~90°夾角牽拉肋骨,易于掌控角度及力度,牽引時省力便捷,且捆扎點不易滑移,能有效避免硬質(zhì)器械鉗夾牽引造成滑移[13]。

多發(fā)肋骨骨折還可對患者肺功能產(chǎn)生一定影響,而本研究結果顯示,治療后,研究組肺功能優(yōu)于對照組,表明可吸收線肋骨捆扎牽引聯(lián)合胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定可有效改善多發(fā)肋骨骨折患者的肺功能。這主要是因該術式可迅速糾正胸廓畸形,恢復胸廓解剖形態(tài),且術中可修復病變肺組織,有效改善肺組織彈性,進而促進患者肺功能恢復。本研究發(fā)現(xiàn),研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,提示可吸收線肋骨捆扎牽引聯(lián)合胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定安全性較高,其原因在于研究組所用術式可減少創(chuàng)傷及術中失血量,有效預防感染、肺不張等發(fā)生。

綜上所述,采取可吸收線肋骨捆扎牽引聯(lián)合胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折的創(chuàng)傷小,術后疼痛感輕,功能康復快,安全性較高。