王艷龍，張洪麟，杜浩，于廣海，劉志宇，蔣思雄

（大連醫(yī)科大學 1.附屬大連市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116033；2.附屬大連婦產(chǎn)醫(yī)院生殖健康中心，遼寧 大連 116033；3.附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116027）

臨床上，對于直徑＜4 cm的腎臟小腫瘤，腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)為首選治療方法［1］，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）是我國多數(shù)學者推薦的手術(shù)方式。針對腫瘤和腫瘤周邊腎臟結(jié)構(gòu)的解剖特點，人們提出了多種評分系統(tǒng)來預測腹腔鏡腎部分切除術(shù)的難度，包括RENAL評分、PADUA評分、向心性指數(shù)、DAP評分等。但是上述評分系統(tǒng)只考慮了腫瘤和腎臟解剖方面的因素，未考慮腎周脂肪因素對RLPN的影響。術(shù)中腎腫瘤的暴露是手術(shù)的關(guān)鍵，腎周脂肪粘連（adherent perinephric fat，APF）顯著影響RLPN的術(shù)中暴露。本研究通過回顧性測量腎臟周圍脂肪厚度和觀察條索狀改變計算MAP評分，預測RLPN手術(shù)難度和圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生概率，以便術(shù)前合理交代病情，并為選擇合適的術(shù)式提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取大連市中心醫(yī)院泌尿外科2014年1月至2018年12月收治的行RLPN的腎腫瘤患者232例，手術(shù)由同一術(shù)者完成。其中，男114例，女118例；左腎癌124例，右腎癌108例；糖尿病患者122例，高血壓患者98例；年齡為（56.0±5.4）歲；腫瘤直徑為（3.5±0.5）cm。術(shù)前血肌酐為（72±23）μmol/L，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（26.70±3.33）kg/m2；術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級，Ⅰ級78例，Ⅱ級56例，Ⅲ～Ⅳ級7例；術(shù)后病理：透明細胞腎癌210例，嗜酸細胞腺瘤5例，嫌色細胞腎癌7例，乳頭狀腎細胞癌4例，多房囊性腎癌6例。

1.2 MAP評分方法

通過術(shù)前增強CT圖像進行MAP評分，包含2個指標：（1）腎包膜在腎靜脈水平到達后腹膜的脂肪厚 度（圖1），＜1.0 cm記0分，1.0～＜2.0 cm記1分，≥2.0 cm記2分；（2）CT上無條索狀改變的腎周脂肪記0分，存在條索狀改變但無較粗、較雜亂的中等厚度腎周脂肪記2分（Ⅰ型），存在粗且雜亂的條索狀的重度厚度腎周脂肪記3分（Ⅱ型）。通過脂肪厚度和有無條索狀改變對APF進行量化評分，2個指標評分求和后分為MAP低分組（0～1分）、MAP中分組（2～3分）、MAP高分組（4～5分）。分別由1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師獨立評分，有異議時由主任醫(yī)師審核評分。

圖1 腎靜脈水平腎周脂肪厚度測量的相關(guān)指標Fig.1 Parameters of perirenal fat thickness measurement at the level of the renal vein

1.3 實際手術(shù)分離脂肪時間

實際手術(shù)分離脂肪時間為RLPN游離腹膜外脂肪的時間、游離腎周脂肪囊及暴露腎腫瘤的時間、分離腎門處脂肪的時間總和。根據(jù)手術(shù)錄像中的分離脂肪時間，將分離脂肪難度分為容易（＜10 min）、中等（10～＜20 min）、困難（≥20 min）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

所有患者手術(shù)均成功，均未改為開放手術(shù)。手術(shù)時間為56～178 min，平均（87.18±21.35）min。腎臟熱缺血時間為10～28 min，平均（19.62±4.40）min。腎周引流管拔出時間為3～5 d，平均（3.61±0.62）d。術(shù)后住院時間為4～27 d，平均（8.91±3.03）d。

232例患者中，MAP低分組78例，中分組84例，高分組70例。3組患者的年齡、性別比例、腫瘤左/右比例、BMI、高血壓患者比例、糖尿病患者比例、腫瘤最大直徑、美國麻醉師協(xié)會評分、RENAL評分和術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同MAP評分組患者一般資料、合并癥、腫瘤情況和術(shù)后并發(fā)癥的比較［n（%）］Tab.1 Comparison of general information，comorbidities，tumor status，and postoperative complications of patients in different MAP score groups ［n （%）］

2.2 不同MAP評分對手術(shù)的影響

MAP評分與術(shù)中分離脂肪時間呈正相關(guān)，即MAP低分組與分離脂肪難度為容易的符合率為73.1%（57/78），MAP中分組與分離脂肪難度為中等的符合率為78.6%（66/84），MPA高分組與分離脂肪難度為困難的符合率為82.9%（58/70），總符合率為78.0%（181/232）。結(jié)果表明，術(shù)前MAP評分高明顯影響術(shù)中分離腎臟周圍脂肪的難度。

MAP低分組與MAP中高分組比較，術(shù)中腎臟熱缺血時間和術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與MAP低分組比較，MAP中高分組手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更多、分離脂肪時間更長，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 不同MAP評分組RLPN圍術(shù)期臨床指標的比較Tab.2 Comparison of the perioperative clinical data of RLPN in different MAP score groups

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

第一次復查時間為術(shù)后3個月，主要復查腎臟CT和腎功能，以后每半年復查腎臟CT和腎小球濾過率。結(jié)果顯示，術(shù)后3個月內(nèi)未見腫瘤復發(fā)，腎功能均恢復至術(shù)前水平。術(shù)后3個月內(nèi)4例患者遲發(fā)性出血，均行腎動脈介入栓塞后好轉(zhuǎn)；1例患者尿瘺，行雙J管置入后好轉(zhuǎn)。隨訪至今，4例患者復發(fā)，均行二次手術(shù)切除患腎和復發(fā)灶。1例患者術(shù)前雙腎多發(fā)腎癌，行一側(cè)腹腔鏡腎部分切除后口服索拉非尼靶向治療，復查腫瘤狀態(tài)穩(wěn)定。

3 討論

肥胖腎腫瘤患者的增加給外科醫(yī)生的手術(shù)操作帶來很大的困難。BMI與RLPN的難易無直接相關(guān)，主要因為BMI是全身脂肪的評估，不能精準反映腎臟周圍脂肪的情況。近年來，APF被認為是預測手術(shù)難度的另一個重要因素。

APF的發(fā)生率為10.6%～40.8%［2］，其發(fā)生主要與代謝綜合征的全身慢性炎癥狀態(tài)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，MAP中高分組中高血壓和糖尿病患者比例明顯增多，分別占42.9%（66/154）和56.5%（87/154），可能與全身炎癥反應、高血壓周圍血管的慢性滲出或糖尿病小血管病變有關(guān)。

APF的厚度和密度通過術(shù)前CT可以準確測量［3］，并且可根據(jù)MAP評分量化。盡管機器人腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但在腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)中MAP評分高也會明顯增加術(shù)中分離脂肪時間［4］。既往無研究對比MAP評分和術(shù)中分離脂肪時間用于預測RLPN的難度。本研究發(fā)現(xiàn)，MAP高分組的分離脂肪時間和手術(shù)時間明顯高于MAP中分組和MAP低分組，表明術(shù)前MAP評分高可以預測RLPN的手術(shù)難度大。

研究［5-6］報道，MAP評分高與腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)分離脂肪時間延長顯著相關(guān)，MAP評分越高的患者估計出血量越多。本研究也發(fā)現(xiàn)，MAP中高分組手術(shù)時間比MAP低分組更長、術(shù)中出血量更多，主要原因是術(shù)中分離腎蒂、游離腎臟、暴露腫瘤周邊的分離脂肪時間明顯更長，脂肪中的血管在分離和切割過程中出血，使估計出血量增多。

除了單獨應用MAP評分外，聯(lián)合評分或新評分系統(tǒng)似乎更有預測價值。JIN等［7］認為，MAP評分是RLPN術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)中并發(fā)癥的重要預測指標，其聯(lián)合RENAL評分在預測術(shù)中并發(fā)癥中優(yōu)于單一評分。但是本研究發(fā)現(xiàn)，MAP高分組術(shù)后并發(fā)癥并未明顯增加，可能和RLPN術(shù)者腹腔鏡經(jīng)驗豐富有關(guān)。JI等［8］發(fā)現(xiàn)，MAP評分與后外側(cè)、內(nèi)側(cè)腎周脂肪CT厚度和糖尿病有明顯的相關(guān)性，認為這種放射臨床評分系統(tǒng)比單獨的MAP評分具有更好的預測價值。YANG等［9］整合RENAL評分和MAP評分，開發(fā)一種新型評分系統(tǒng)——RNP評分，RNP評分結(jié)合兩者的優(yōu)點，對RLPN的手術(shù)時間、估計出血量、切緣陽性、缺血時間和并發(fā)癥等具有良好的預測價值，且觀察者間的一致性較好。

APF患者的手術(shù)難點在于：（1）腎周脂肪與腫瘤邊界不清，嚴重者分離腫瘤時可能撕脫包膜，造成腫瘤殘留或增加創(chuàng)面縫合時間等。（2）APF使脂肪內(nèi)迷走血管不容易辨識，分離時出血會影響視野和手術(shù)時間，甚至造成手術(shù)失?。?0］。術(shù)中應盡量避免撕破腎包膜，尤其位于腫瘤附近的腎包膜，一旦腎包膜撕破，后續(xù)縫合創(chuàng)面時困難，常導致“縫豁”或增加切割傷。

對于外生性腫瘤應盡量分離至腎包膜，以確定腫瘤的邊界，其好處是盡量保留正常腎實質(zhì)，減少切緣陽性。但要注意，RLPN腰橋抬高時腎臟是向內(nèi)向前旋轉(zhuǎn)的，此時腫瘤的位置和CT圖像上的位置未必符合，后腹腔鏡手術(shù)是仰視手術(shù)，2D-CT圖像與術(shù)中腫瘤3D實際圖像的轉(zhuǎn)換等都對術(shù)中判斷腫瘤的位置不利。

總之，APF對RLPN難度具有一定的預測價值，在經(jīng)驗豐富時可能不會增加術(shù)后并發(fā)癥和腎臟熱缺血時間。術(shù)前可通過CT準確判斷脂肪厚度和粘連情況，與患者做好充分的溝通，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。