崔 慶

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

膿毒癥是一種因感染而引起的全身炎癥反應綜合征，胃腸道作為人體最大的“內毒素庫”“儲菌庫”及“免疫器官”，參與膿毒癥的病理生理發(fā)展過程，極易引發(fā)胃腸功能障礙。膿毒癥胃腸功能障礙患者臨床主要表現為在急性危重感染狀態(tài)下逐漸或突然出現腸鳴音減弱甚至消失、重度腹脹、便血及嘔吐咖啡樣物質，其顯著增加了膿毒癥患者的死亡風險，是導致膿毒癥預后不良的重要影響因素[1]。近年來隨著重癥監(jiān)護技術和抗感染藥物的不斷發(fā)展進步，膿毒癥的治療取得了很大進展，但對合并胃腸功能障礙的治療方法仍較有限，療效有待提高[2]。目前西醫(yī)對膿毒癥胃腸功能障礙的治療偏重對腸道內環(huán)境的調整，而中醫(yī)治病注重從整體出發(fā)，對患者全身狀態(tài)進行調整，且中醫(yī)藥對膿毒癥胃腸功能障礙的辨證用藥治療經驗非常豐富，因此將中西醫(yī)結合用于本病的治療能夠體現出更大的優(yōu)勢[3]。本研究選擇膿毒癥胃腸功能障礙胃熱腑實證患者為研究對象，觀察中藥理氣通腑湯聯合西醫(yī)療法治療本病的效果，以期為臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙提供有效借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2019年2月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例膿毒癥胃腸功能障礙患者，西醫(yī)診斷參照《第3次膿毒癥和膿毒癥休克國家共識》[4]對膿毒癥的規(guī)定及《重修“95 廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準(2015)》[5]對胃腸功能障礙的規(guī)定；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，辨證為胃熱腑實證，癥見高熱，口渴，腹脹，拒按，小便短黃，便秘，大便惡臭，譫語，舌質紅，舌苔黃而厚且焦黑起刺，脈沉而有力；年齡18～70歲，預計生存期超過7 d，急性胃腸損傷分級(AGI)為Ⅰ～Ⅲ級。本研究經本院倫理委員會審核通過，患者或其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除胃腸切除術后患者，合并胃腸道原發(fā)疾病、胃腸道出血、消化道腫瘤及由外傷引起的胃腸道損傷者，合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙及顱內出血者，合并內分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重病變者，妊娠期、哺乳期、精神病患者，對本研究用藥或成分過敏者。將入組患者隨機分為2組：觀察組44例，男24例，女16例；年齡21～70(57.9±5.6)歲；病程5～63(26.5±3.8)h；基礎疾?。褐匕Y胰腺炎15例，重癥肺炎感染11例，術后感染8例，泌尿系統(tǒng)感染4例，其他2例。對照組40例，男23例，女17例；年齡20～69(57.6±5.7)歲；病程4～61(26.2±3.5)h；基礎疾?。褐匕Y胰腺炎16例，重癥肺炎感染12例，術后感染6例，泌尿系統(tǒng)感染4例，其他2例。2組患者性別、年齡、病程、基礎疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組在臟器支持、抗感染、液體復蘇等膿毒癥治療基礎上采用西醫(yī)常規(guī)治療方案：①糾正電解質紊亂和酸堿失衡，持續(xù)或間斷胃腸減壓；②枸櫞酸莫沙必利片(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20090158，規(guī)格：5mg)鼻飼，20 mg/次，3次/d；③法莫替丁注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20067499，規(guī)格：2 mL∶20 mg)靜滴，20 mg/次，2次/d；④腸內營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20030038，規(guī)格：500 mL(1.25 kcal/mL)]鼻飼，初始劑量為1 000 kcal，2～3 d內逐漸增至機體需求量。觀察組在以上治療基礎上給予理氣通腑湯治療，藥物組成：瓜蔞、枳實各25 g，人參20 g，生地黃、竹茹、玄參、半夏各15 g，芒硝、生大黃、黃連各10 g，生甘草9 g，每日1劑，水煎早晚飯后鼻飼或口服。2組均治療7d后評估療效。

1.3觀察指標 ①急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)：治療前后使用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對患者病情進行評分，總分71分，分值越高代表病情越嚴重。②胃腸道功能障礙評分：按文獻[5]對患者治療前后胃腸道功能障礙進行評分，得分越高代表胃腸道功能障礙越嚴重。③胃腸功能指標：治療前后分別使用膀胱內測壓法檢測腹腔內壓力(IAP)，并檢測記錄患者治療前后胃殘留量(GRV)。④血生化指標水平：取患者治療前后靜脈血清，采用酶聯免疫法檢測胃泌素(GAS)、胃動素(MOT)及二胺氧化酶(DAO)水平，采用比色法檢測D-乳酸水平，所有操作均嚴格按照操作說明書進行。⑤臨床療效：參照文獻[6]擬定療效評定標準。痊愈：患者生命體征及相關實驗室檢查指標均恢復正常，各項評分在正常范圍內，中醫(yī)癥狀積分降低95%以上；有效：患者生命體征基本維持穩(wěn)定，僅需少量藥物維持治療，實驗室相關指標及各項評分得到顯著改善，中醫(yī)癥狀積分降低30%～95%；無效：患者生命體征無法維持穩(wěn)定，相關實驗室檢測指標未得到任何改善，甚至加重，中醫(yī)癥狀積分降低不足30%?？傆行?痊愈+ 有效。⑥用藥安全性：觀察治療過程中不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數據。計數資料行2檢驗；定量資料以均數±標準差表示，數據符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后APACHE Ⅱ評分和胃腸道功能障礙評分比較 治療后，2組APACHE Ⅱ評分和胃腸道功能障礙評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后APACHEⅡ評分和胃腸道功能障礙評分比較分)

2.22組治療前后胃腸功能指標比較 治療后，2組IAP、GRV均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后胃腸功能指標比較

2.32組治療前后血清DAO和D-乳酸水平比較治療后，2組血清DAO和D-乳酸水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后血清DAO和D-乳酸水平比較

2.42組患者治療前后胃腸激素水平比較 治療后，2組血清GAS水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；2組血清MOT水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后胃腸激素水平比較

2.52組患者臨床療效比較 治療7 d后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療7 d后臨床療效比較 例(%)

2.62組患者用藥安全性比較 2組患者治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討 論

膿毒癥發(fā)病后，胃腸道是最先受累的靶器官之一，表現為腸黏膜屏障受損、胃腸道缺血再灌注損傷及微生態(tài)紊亂，極易引發(fā)胃腸功能障礙。當胃腸黏膜屏障功能受到損傷后，腸黏膜通透性升高，腸道中大量的細菌和內毒素發(fā)生移位，刺激炎性因子和介質釋放，進一步加重臟器功能障礙[7]。D-乳酸和血清DAO均為客觀反映胃腸黏膜受損程度的敏感性指標。DAO主要分布于腸黏膜上皮細胞中，腸黏膜組織受損后該物質被大量釋放入血液循環(huán)中，導致血DAO水平顯著升高[8]。D-乳酸是胃腸道中固有細菌的代謝物質，其他組織或器官幾乎不能釋放或代謝該物質，當腸黏膜受損后，D-乳酸會通過腸黏膜破損處進入血液循環(huán)中。研究證實，所有能夠引起腸道黏膜通透性升高的因素均能引起D-乳酸水平升高，且D-乳酸水平變化趨勢與小腸病理變化具有高度一致性[9]。因此，檢測外周血中D-乳酸和DAO能夠用于早期診斷胃腸黏膜屏障功能的受損程度。另外，胃腸激素紊亂與膿毒癥胃腸功能障礙具有密切關系，調節(jié)GAS、MOT等胃腸激素水平有助于改善膿毒癥患者的胃腸功能[10]。膿毒癥患者一旦合并胃腸功能障礙往往提示預后不良，盡早救治胃腸功能障礙對預防膿毒癥向多臟器功能障礙綜合征發(fā)展和降低患者病死率具有十分重要的臨床意義。目前西醫(yī)對膿毒癥胃腸功能障礙的治療方法主要包括積極糾正原發(fā)病、穩(wěn)定內環(huán)境及修復胃腸功能等，但單純依靠西醫(yī)治療難以取得確切的療效，探尋中西醫(yī)結合治療方案顯得極為迫切。

中醫(yī)學并無膿毒癥之說，根據其臨床表現可歸屬“外感熱病”范疇。毒邪是膿毒癥的主要致病因素，毒邪擾亂氣機，致使氣機逆亂，脾失升清，胃失降濁，肺失宣發(fā)肅降。肺與大腸相表里，肺為臟，腸為腑，二者互為表里，相互影響，肺氣肅降，則腸腑傳導功能正常，肺氣上逆，則腸腑氣秘實熱，毒邪內蘊，久而化熱，耗液傷津，腸失所養(yǎng)，腑實不通，引發(fā)胃腸功能障礙。中醫(yī)學認為胃腸功能障礙虛實表現各異，根據患者證候表現可分為不同證型，其中以胃熱腑實證較為多見，采用理氣通腑大法可取得較好療效。理氣通腑湯中枳實消積導滯、破氣除痞；瓜蔞潤腸通便、寬胸散結；人參益肺補脾、固脫復脈，為救脫拯危之要藥；生地黃養(yǎng)陰生津、涼血清熱；竹茹清熱降逆止嘔；玄參解毒瀉火、滋陰清熱，常與生地黃配伍，共同治療溫病毒邪類疾??；半夏降逆和胃、散結除痞；芒硝軟堅潤燥、瀉下攻積；生大黃瀉火解毒、瀉下攻積、破瘀通經，與芒硝合用，彰顯瀉下通便之功；黃連燥濕清熱、解毒瀉火；生甘草益氣補脾、解毒清熱、緩急止痛，并能調和諸藥。全方以通下類藥物為主，旨在疏通氣機，升清脾氣，降濁胃氣，調和升降，促進肺氣宣發(fā)肅降和腸腑通降功能恢復正常，同時加用理氣、補氣、滋陰、清熱類藥物，以防瀉下太過，攻補兼施，共奏調理氣機、通腑瀉熱之功?，F代藥理學研究表明，枳實具有抗炎、抑菌、抗凝血、對抗氧化應激反應的作用，并能促進胃腸蠕動，改善胃腸功能障礙癥狀[11]；瓜蔞仁中的有效成分脂肪油具有較強的致瀉作用，其含有的亞油酸成分能夠促進受損組織修復和再生[12]；生地黃中的梓醇成分具有良好的抗炎、抗氧化及瀉下作用[13]；半夏具有抑制胃酸分泌、調節(jié)胃腸運動、止嘔以及改善胃腸功能的作用[14]；芒硝能夠增加小腸水分，促進糞便稀釋，并能增強腸蠕動能力，引發(fā)排便效應，另外芒硝還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進局部血液循環(huán)的作用[15]；大黃具有對抗巨噬細胞過度激活，抑制內毒素釋放，促進胃腸蠕動，刺激排便的作用[16]。

本研究結果顯示，觀察組治療后APACHE Ⅱ評分、胃腸道功能障礙評分、IAP、GRV、胃腸黏膜屏障、胃腸激素水平的改善情況均明顯優(yōu)于對照組，臨床總有效率明顯高于對照組，2組均未出現嚴重的藥物不良反應。提示在西醫(yī)治療基礎上聯合理氣通腑湯治療膿毒癥胃腸功能障礙療效確切，可顯著改善胃腸黏膜屏障功能，提高胃動力，促進胃腸功能恢復,為膿毒癥胃腸功能障礙患者的治療提供了一定參考。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。