梁曉紅，羅文輝，劉雅妍，唐麗梅

(株洲市中心醫(yī)院，湖南 株洲 412000)

過敏性紫癜是因感染、藥物、食物等致敏物質(zhì)所致的過敏性血管炎癥，累及胃腸道可引發(fā)以胃腸道癥狀為典型表現(xiàn)的腹型過敏性紫癜。目前，臨床對腹型過敏性紫癜的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，且無特異性治療方案，多數(shù)患者通過西醫(yī)綜合對癥治療后痊愈，但部分患者病情反復(fù)發(fā)作或病情迅速進(jìn)展，嚴(yán)重者可出現(xiàn)難治性腹型過敏性紫癜，并繼發(fā)腸梗阻、腸穿孔等危癥，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。中醫(yī)認(rèn)為，自體濕滯內(nèi)停，加之感受外邪，并蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，使?jié)?、熱、毒、瘀壅于胃腸是腹型過敏性紫癜的主要病機(jī)，臨床應(yīng)以清熱利濕、活血解毒為治法[2]。本研究觀察比較了單純西醫(yī)治療與西醫(yī)聯(lián)合自擬清熱利濕活血解毒湯治療腹型過敏性紫癜濕毒內(nèi)蘊(yùn)證患兒的效果及對免疫功能的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《禇福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中腹型過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超、內(nèi)鏡檢查確診；②臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)不同程度的斑丘疹樣紫癜，以下肢和臀部多見，伴有臍周或下腹部絞痛或鈍痛、嘔吐、便血，部分患兒伴有關(guān)節(jié)痛或尿異常改變；③大便隱血試驗(yàn)多呈陽性，部分患兒經(jīng)甲襞毛細(xì)血管鏡檢查可見到毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲或畸形，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性；④腹部B超可見腸管腫脹、腸壁水腫；⑤胃腸內(nèi)鏡可見胃腸黏膜充血、水腫、黏膜下出血或糜爛。

1.2辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中濕毒內(nèi)蘊(yùn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見皮膚紫癜色紅或紫，紫癜皮損密集，色鮮紅，發(fā)病急驟，脘悶納呆，腹痛，拒按，嘔吐，便血，口苦口黏，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦或滑數(shù)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①因敗血癥、特發(fā)性血小板減少紫癜等其他疾病所致的血管炎者；②伴有嚴(yán)重消化道出血等其他出血性疾病者；③近期接受抗組胺藥物、激素、免疫抑制劑等藥物治療影響臨床療效判定者；④伴心肝腎嚴(yán)重功能障礙、循環(huán)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；⑤伴腎損害的腎型過敏性紫癜、關(guān)節(jié)損害的關(guān)節(jié)型過敏性紫癜及單純皮膚型過敏性紫癜者；⑥伴其他嚴(yán)重皮膚疾病及其他急慢性感染性疾病者；⑦因病情加重出現(xiàn)腎臟損害或出現(xiàn)腸套疊、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥而需更換治療方案者。

1.4入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)腹型過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)濕毒內(nèi)蘊(yùn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次發(fā)?。虎芙谟忻鞔_的呼吸系統(tǒng)感染史及藥物、食物過敏史；⑤年齡4～12歲；⑥病程≤7 d；⑦臨床資料及各項(xiàng)檢查資料完整；⑧患兒家長均簽署知情同意書，能按本研究計(jì)劃完成相應(yīng)治療，且隨訪資料完備。

1.5剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患兒失訪或自行退出本研究者；②治療依從性差而影響本研究療效評定者；③對本研究用藥中的任何成分出現(xiàn)嚴(yán)重過敏者。

1.6一般資料 選擇2018年6月—2019年5月株洲市中心醫(yī)院收治的126例小兒腹型過敏性紫癜患兒，在治療及隨訪期間無退出脫落病例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組：對照組63例，男35例，女28例；年齡5～12(7.3±1.6)歲；病程1～9(4.8±0.7)d。觀察組63例，男33例，女30例；年齡4～12(7.5±1.9)歲；病程2～6(4.1±0.9)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.7治療方法 所有患兒均指導(dǎo)嚴(yán)格臥床休息，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止再次攝入可能引起過敏的藥物及食物，并積極規(guī)避其他可能過敏原，以非動(dòng)物蛋白流食為主，病情嚴(yán)重者禁食。

1.7.1對照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療：氯雷他定分散片(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2003020，規(guī)格：10 mg/片)口服，10 mg/次，1次/d；西咪替丁片(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020498，規(guī)格：0.4 g /片)，0.2～0.4 g/次，2次/d，早晚餐后或晨起及睡前口服；維生素C片(山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020379，規(guī)格：50 mg/片)口服，50 mg/次，3次/d，；潘生丁片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020225，規(guī)格：25 mg/片)，25 mg/次，3次/d，三餐前口服；合并嚴(yán)重消化道出血者加用酚磺乙胺片(北京中新制藥廠，國藥準(zhǔn)字H13024449，規(guī)格：0.25 g/片)肌注，10 mg/kg，3次/d；氫化可的松片(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020754，規(guī)格：10 mg/片)口服，20 mg/次，2次/d，待用藥3～5 d病情緩解后改為醋酸波尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：5 mg/片)口服，2 mg/(kg·d)，待用藥7 d后，逐漸減少劑量直至停藥。以上給藥均以2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.7.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬清熱利濕活血解毒湯治療，組方：紫草、金銀花、黃芩、茵陳、薏苡仁、水牛角、葛根各15 g，白及、虎杖、敗醬草、赤芍、延胡索、寒水石、仙鶴草、地榆炭各10 g，陳皮、牡丹皮、生大黃、槐花、炙甘草各6 g，三七粉、青黛各3 g。隨癥加減：陰虛火旺者加黃柏、知母各12 g；便血重者加地榆炭、槐花各10 g；臍腹痛甚且拒按者加白芍、桃仁各10 g；少腹痛甚且拒按者加五靈脂、蒲黃各15 g；血虛者加阿膠8 g；嚴(yán)重皮膚紫癜者加苦參、白鮮皮各15 g；伴關(guān)節(jié)腫痛者加威靈仙、忍冬藤各10 g；嘔吐甚者加竹茹8 g。1劑/d，均為顆粒劑，開水沖服，早晚各1次，連服2周。

1.8觀察指標(biāo) ①參考《血液病學(xué)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行臨床療效評估，痊愈：皮膚紫癜、腹痛及其他伴隨癥狀均消失，腹部B超檢查腸壁腫脹消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%；顯效：典型癥狀明顯減輕，B超顯示腸壁腫脹明顯緩解，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%～95%；有效：主要癥狀有所緩解，B超顯示腸壁腫脹略有減輕，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%～70%；無效：治療后癥狀及腸壁腫脹情況無緩解，甚至出現(xiàn)腎損害現(xiàn)象或腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，中醫(yī)癥狀積分減少<30%?？傆行蕿槿?、顯效率、有效率之和。②記錄2組各主要癥狀緩解時(shí)間(皮疹消退時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、大便隱血轉(zhuǎn)陰時(shí)間)及胃腸黏膜修復(fù)時(shí)間(胃腸鏡檢查)。③2組分別于治療前后取5 mL外周靜脈血，應(yīng)用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀，檢測免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3水平及CD4+/CD8+。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組腹型過敏性紫癜濕毒內(nèi)蘊(yùn)證患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.22組各主要癥狀緩解時(shí)間及胃腸黏膜修復(fù)時(shí)間比較 與對照組比較，觀察組各主要癥狀緩解時(shí)間及胃腸黏膜修復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腹型過敏性紫癜濕毒內(nèi)蘊(yùn)證患者各主要癥狀緩解時(shí)間及胃腸黏膜修復(fù)時(shí)間比較

2.32組血清免疫學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后IgG、IgA、IgM、CD4+/CD8+均明顯降低，補(bǔ)體C3水平明顯升高，觀察組各血清免疫學(xué)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腹型過敏性紫癜濕毒內(nèi)蘊(yùn)證患者治療前后各免疫學(xué)指標(biāo)比較

組別例數(shù)CD4+/CD8+治療前治療2周后tPC3/(g/L)治療前治療2周后tP觀察組631.68±0.151.22±0.0813.252<0.051.01±0.082.58±0.087.369<0.05對照組631.70±0.161.39±0.0710.317<0.051.03±0.071.47±0.0912.387<0.05t0.6597.3570.8256.411P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

過敏性紫癜是一種因機(jī)體對某些物質(zhì)過敏，引起毛細(xì)血管和細(xì)小動(dòng)靜脈損傷的一種血管炎，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與IgA、C3形成免疫復(fù)合物所致的異常免疫有關(guān)。有研究證實(shí)，在皮膚組織、腸道黏膜及腎小球基底膜活檢中發(fā)現(xiàn)IgA類免疫復(fù)合物沉積[7]。IgA介導(dǎo)可引發(fā)T細(xì)胞亞群紊亂，CD4+/CD8+異常升高，B細(xì)胞增多，使IgG、IgM等免疫球蛋白大量釋放，體液免疫異常，形成免疫復(fù)合物，沉積于毛細(xì)血管基底膜，將補(bǔ)體C3活化成多種過敏毒素，使血管壁通透性增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞滲入皮膚或黏膜下而致病[8-10]。臨床中腹型過敏性紫癜發(fā)生率可高達(dá)50%～75%，分析可能是由于免疫復(fù)合物引起炎性介質(zhì)釋放，損害胃腸黏膜組織，使黏膜發(fā)生廣泛性水腫、出血、壞死所致[11-12]。

目前臨床對腹型過敏性紫癜缺乏統(tǒng)一的治療方案，采取抗組胺藥、腎上腺皮質(zhì)激素、抗血小板凝集藥等西藥綜合對癥治療，但仍有部分患兒達(dá)不到理想的治療效果，且諸多西藥綜合治療存在抑制免疫功能的作用，免疫功能降低會(huì)增加反復(fù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

中醫(yī)認(rèn)為腹型過敏性紫癜屬于“血證”“肌衄”“腸癰”等范疇，多因小兒臟腑嬌嫩，脾胃功能不健全，素體易出現(xiàn)濕滯內(nèi)?，F(xiàn)象，加之感受外來邪氣，入里化熱，熱郁于經(jīng)，日久生毒，并損傷脈絡(luò)，使離經(jīng)之血外溢于肌膚黏膜而發(fā)病，同時(shí)，濕、熱、毒、瘀蘊(yùn)結(jié)壅滯于胃腸，使臟腑氣機(jī)不暢，而出現(xiàn)腹痛、消化道出血等癥狀[13-16]。針對上述濕毒內(nèi)蘊(yùn)所致的腹型過敏性紫癜，臨床應(yīng)以清熱利濕、活血解毒為治療原則。本研究采用自擬清熱利濕活血解毒湯治療，該方劑中的紫草和青黛善清血分之熱，可清熱解毒，涼血消斑；延胡索可活血止痛，還可理氣行滯，使氣暢血通；白及、槐花、地榆炭可涼血止血，瀉火斂瘡；三七粉、赤芍可活血化瘀，且不留瘀；甘草可緩解止痛，且可調(diào)和諸藥；茵陳、寒水石、虎杖、敗醬草、黃芩可清熱解毒燥濕；金銀花可清熱解毒、消炎退腫；牡丹皮、水牛角能治傷寒瘟疫熱入血分，可清熱涼血、活血化瘀；生大黃可祛瘀止血，還可瀉胃腸實(shí)熱積滯；陳皮可理氣健脾，燥濕化痰；仙鶴草可收斂止血，解毒、補(bǔ)虛；薏苡仁可利水滲透濕、解毒散結(jié)；葛根可解肌退熱，透發(fā)疹毒。全方配伍寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，共奏清熱解毒、燥濕祛邪、活血化瘀之效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，該組方中紫草、黃芩等清熱解毒之藥，具有抗炎、抗氧化、清除體內(nèi)自由基的作用，可降低毛細(xì)血管通透性，且具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用，抑制多種細(xì)胞免疫因子異?；顒?dòng)，加速免疫復(fù)合物清除，消除外源性致敏因素，阻斷疾病進(jìn)展[17-18]；地榆炭、赤芍、牡丹皮等活血化瘀之藥，其主要成分可沉淀附著在胃腸黏膜表面，可促進(jìn)創(chuàng)面微血管收縮，并可改善病變部位腸道管壁水腫增厚，加速胃腸黏膜恢復(fù)，改善腹痛、消化道出血癥狀，還可激活血漿中的凝血因子，抑制血小板聚集，徹底清除機(jī)體血液中的微小血栓[19-20]；延胡索、大黃等行氣止痛、散瘀止血之藥，具有止痛、減少胃酸分泌、抗?jié)儭⒋龠M(jìn)腸蠕動(dòng)、改善消化酶分泌等作用，有助于穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，排泄內(nèi)毒素，增強(qiáng)胃腸黏膜屏障保護(hù)作用，加速恢復(fù)[21-23]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后各癥狀消退時(shí)間及胃腸黏膜恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組，且各免疫球蛋白指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組。表明常規(guī)西藥聯(lián)合自擬清熱利濕活血解毒湯治療腹型過敏性紫癜濕毒內(nèi)蘊(yùn)證的療效更為確切，可加速癥狀得以早期恢復(fù)，并有助于平衡患兒免疫功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。