★ 馬士才 韓輝 韓明向 忻凌（.宿州市第一人民醫(yī)院 安徽 宿州 34000；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 30000）

韓明向為首屆全國名中醫(yī)、全國第2，4，5，6批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師、安徽省國醫(yī)名師、香港大學(xué)名譽教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，杏林耕耘六十余載，擅長治療肺病、心腦血管等內(nèi)科雜病。韓明向認(rèn)為失眠主要與郁、瘀、虛有關(guān)，雖病位在心腦，然其強調(diào)五臟皆可令人失眠，非獨心也。

失眠是以經(jīng)常而持續(xù)的難以入睡和或睡后難以維持而出現(xiàn)睡眠感不滿意為特性的一種疾病［1］。據(jù)報道，我國有69.4 %的人睡眠質(zhì)量不佳，若患者長期失眠，將會導(dǎo)致亞健康的形成，會出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題，并引發(fā)多種身心疾病，包括心臟疾患、各種潰瘍、精神異常、認(rèn)知障礙、高血壓等，影響個人的生活和工作［2］。失眠屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)多數(shù)以癥狀作為疾病的命名，失眠應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的“不能臥”“不得臥”“不寐”等范疇?，F(xiàn)運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，研究韓明向辨治失眠的用藥規(guī)律，旨在豐富失眠的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗，為拓展失眠的中醫(yī)藥治療方法及探索名醫(yī)臨床經(jīng)驗的傳承開辟新途徑。

1 資料與方法

1.1 病歷采集2017 年1月—2018 年12 月期間，通過門診跟診，收集并記錄韓明向在安徽省中醫(yī)院門診診治的101例失眠病歷。按照《中藥大辭典》［3］和《中藥學(xué)》［4］進行規(guī)范化后，整理出相關(guān)數(shù)據(jù)錄入臨床病歷采集系統(tǒng)V3.1（安徽省中醫(yī)院信息中心研發(fā)）中，經(jīng)韓明向?qū)徍撕?，將符合本課題的所有失眠的數(shù)據(jù)導(dǎo)入臨床病歷處理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)處理。依據(jù)年齡大小劃分為4組，見表1。

表1 男性和女性年齡分布

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所采集的失眠病例符合2017年《中國失眠癥診斷和治療指南》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須同時滿足下列4條：1）存在以下1條或以上癥狀：入睡困難；早醒；睡眠難以維持；不愿意睡覺；沒有他人干預(yù)難以入睡2）上述失眠發(fā)生≥3次/周且持續(xù)3個月以上；3）失眠引起明顯的痛苦，或部分精神癥狀?；顒有氏陆?，或妨礙社會功能；4）不是任何一種軀體疾病或精神疾病。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且1）有患者姓名、性別、年齡等基本信息；2）有完整的中藥治療處方；3）至少有一次復(fù)診；4）初診病例有主訴、現(xiàn)病史、診斷；復(fù)診病歷有治法方藥等。5）每日服用1劑，分早晚溫服，治療為4周。

1.4 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）排除突發(fā)的失眠機會或環(huán)境或其他疾病引起的失眠，如疼痛，精神及軀體因素等；（2）因各種因素而數(shù)據(jù)不完整者；（3）診次少于兩次者。

1.5 觀察指標(biāo)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）是目前臨床上較多應(yīng)用的睡眠質(zhì)量量表，一般是對近1個月的睡眠質(zhì)量進行測評。此表包括18個自評題目和5個他評題目（他評問題不計入總分），共組成7個成份，每個成份分為0～3分，將各成份得分相加之和為總分，在0～21之間?？偟梅钟?，表示睡眠質(zhì)量愈差?？偡帧?,代表睡眠質(zhì)量好；總分在6～10，代表睡眠質(zhì)量還行；總分在11～15，代表睡眠質(zhì)量一般；總分＞15，代表睡眠質(zhì)量差。

1.6 臨床療效判定根據(jù)參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》［6］對101失眠患者進行判定：1）臨床痊愈：睡眠時間、質(zhì)量得到滿足，醒后精力旺；2）顯效：睡眠時間較前增加3 h以上，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)；3）有效：睡眠時間較前增加3 h以下，癥狀減輕；4）無效：睡眠時間無改善。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法將符合本研究的所有失眠的數(shù)據(jù)導(dǎo)入臨床病歷處理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)處理，再運用SPSS Statistics 21.0 軟件進行頻次分析、療效分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、系統(tǒng)聚類分析等對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對收集的101例失眠患者的療效進行統(tǒng)計，痊愈15例，顯效36例，有效32例，無效18例，其中總有效率為85.15 %。

2.2 各證候的分布規(guī)律及常用藥物主要統(tǒng)計出肝火擾心證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、痰火擾心證、氣虛血瘀證和陰虛火旺證六個證型，見表2。

表2 證型及常用藥物分布

2.3 各證型PSQI總評分治療前后比較使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量數(shù)據(jù)采用（）表示，基數(shù)資料、治療前后的比較，采用配對樣本t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 各證型PSQI治療前、后總評分比較（）

表3 各證型PSQI治療前、后總評分比較（）

注：因“其他”證型例數(shù)較少，在此忽略。

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2.4 中藥使用頻次韓明向治療失眠前10味藥物為：合歡皮、陳皮、當(dāng)歸、茯神、酸棗仁、白術(shù)、黃芪、柴胡、梔子、浮小麥。由表可以看出，韓明向在用藥上主要以疏肝理氣，補血安神為主。見表4。

表4 藥物統(tǒng)計

（續(xù)表）

2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析［7-8］運用Weka3.7中的Apriori算法，其中支持度＞20 %，置信度＞75 %，提升度＞1，見表5-6。結(jié)果顯示臨床上常用核心藥對組合分別為：茯神-合歡皮；酸棗仁-合歡皮；柏子仁-合歡皮；牡丹皮-梔子；黨參-白術(shù)；黨參-黃芪；黨參-當(dāng)歸；黨參-陳皮；酸棗仁-當(dāng)歸。核心藥物組合分別為：酸棗仁-茯神-合歡皮；茯神-當(dāng)歸-合歡皮；茯神-陳皮-合歡皮。

表5 藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表6 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 系統(tǒng)聚類分析系統(tǒng)聚類分析是一種將性質(zhì)相近的變量進行歸類的統(tǒng)計方法，并以樹狀圖形式來量化藥物之間的距離，結(jié)合臨床進行用藥分類,并對其進行分析和總結(jié)，可用于分析名老中醫(yī)用藥規(guī)律等信息，幫助挖掘并提取藥物的核心處方［9］。將韓明向治療失眠藥物進行聚類分析，繪制聚類樹狀圖，最終得到6個聚類方劑，見圖1和表7。

圖1 韓明向治療失眠的藥物聚類分析樹狀圖

表7 韓明向治療失眠的藥物聚類分析方劑

2.7 核心處方結(jié)合中藥使用頻次、藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則及系統(tǒng)類聚分析，通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，可提取核心處方網(wǎng)絡(luò)圖處方，見圖2。

圖2 核心處方網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

根據(jù)表1年齡分布的顯示可看出，失眠患者以中青年男性與更年期前后女性居多?！端叵颉ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭佣咛旃镏?，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”［10］。49歲前后是女性生理轉(zhuǎn)折期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性在絕經(jīng)期前后性腺衰退，使體內(nèi)激素水平下降，機體體溫調(diào)節(jié)、晝夜節(jié)律、應(yīng)激反應(yīng)等也隨之改變，從而導(dǎo)致機體的睡眠障礙［11］?，F(xiàn)代社會，中青年男性人群是社會及家庭的中堅力量，社會責(zé)任及壓力也相應(yīng)增大。因此，中青年男性與更年期前后女性是失眠的好發(fā)群體。

根據(jù)表2-3得出的結(jié)論與韓明向指出的“五臟皆可令人失眠”相符。肝乃藏血之臟，血舍魂，肝血充，神魂靜而安寐。若肝有邪，血不藏，魂不得歸，臥則魂揚離體，使人寐窹難安；若肝郁日久不愈，其魂不安，可致失眠；或肝郁化火擾心，心神被擾，神不內(nèi)藏，引起失眠；或肝郁乘脾，脾不藏意，情志不暢，出現(xiàn)失眠；或肝腎虧虛，藏泄失常，腎不藏志，出現(xiàn)失眠；或肝郁化火灼傷肺陰，肺不藏魄，魄失所靜，亦可引起失眠。韓明向臨證治療失眠效果顯著，此外，還常常配合針灸、藥膳、中藥足浴按摩等方法，以增強臨床療效。

借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對名老中醫(yī)臨床病案進行分析，挖掘隱含在大量病案背后的診療規(guī)律，從而全面分析出名老中醫(yī)診療特色、用藥特點及學(xué)術(shù)思想，在一定程度上補充了傳統(tǒng)師承模式面對大數(shù)據(jù)時的不足，也為名醫(yī)經(jīng)驗的傳承提供了新方法，開辟了新途徑，挖掘出的結(jié)果也頗有臨床應(yīng)用價值。