★ 卞廷松 李前豹 盧桂林 劉勇 徐文潔（.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇常州 3003；.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 003）

1 現(xiàn)狀分析

目前，隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展，不孕不育率也逐漸增長，育齡夫妻中約有10 %～15 %患不育不孕癥，其中由于男性原因造成的不育占不孕不育夫妻中一半左右。近年來，男性不育已成為一個世界性關(guān)注的問題，影響男性生育力的因素較多，其中外界因素影響被關(guān)注較多［1］。西醫(yī)治療存在療效平平、價格昂貴的缺點，因此，尋找中醫(yī)解決方案變得尤為迫切。

2 中醫(yī)辨證認識男性不育

中醫(yī)古籍《辨證錄》曾記載：“凡男子不能生育有六病，六病何謂?一精寒、二氣衰、三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣郁?！?/p>

2.1 氣衰泛指臟腑機能衰弱或指體內(nèi)的精微物質(zhì)匱乏，此外尤指腎氣不足，腎氣衰則腎精產(chǎn)生的內(nèi)在動力不足，影響生育。屬腎精虧虛型者，宜補腎填精、固澀精關(guān)，可服用六味地黃丸、五子衍宗丸等。

2.2 痰多痰多與脾、肺有關(guān)。中醫(yī)認為：脾為肺之母，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“脾為后天氣血生化之源”，若痰濕蘊郁脾胃，必定導(dǎo)致真氣、真陰不足，精氣虧耗，同樣影響生育。屬痰濕內(nèi)盛型者，宜燥濕祛痰、健脾和胃，可選平胃散加減等。

2.3 相火盛乃指腎陰虧損，虛火亢盛，又稱命門火旺。由于陰虛火旺，真元不能固守下焦而出現(xiàn)火迫精泄的病變。腎為陰臟，內(nèi)藏水火(如腎陰、腎陽)，生理上水火必須保持相對平衡。若腎水虧損，腎陰、腎陽不能保持平衡狀態(tài)，腎火相對偏亢，則出現(xiàn)性欲太過、遺精、早泄等影響男性生育。屬腎陰虧虛型者，宜滋陰補腎，可選用知柏地黃丸、加味地黃丸等。

2.4 精稀少在中國古代醫(yī)籍《諸病源候論·虛勞病諸候》中稱為虛勞精少，指性交時泄精少，甚至只一、二滴。由于先天不足，或房室不節(jié)，勞心過度，以致耗損精氣。屬命門火衰型者，宜溫腎陽，可選用右歸丸等。

2.5 氣郁屬于郁證之一，由于情志郁結(jié)，肝氣不舒所致，氣郁可導(dǎo)致血瘀，造成宗筋瘈瘲、經(jīng)脈不通等而致不育。屬肝氣郁結(jié)型者，宜疏肝解郁，可選用逍遙散、柴胡疏肝散等。

3 辨證謹(jǐn)守陰陽，用藥隨證加減

在自然界中，男性陽動、女性陰靜，只有順從自然規(guī)律才能順利懷孕。少弱畸精癥主要責(zé)之于腎、脾，筆者多從脾腎論治，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》所訴：“陽化氣，陰成形”，針對先天虧損，后天脾胃運化不足等主要病理特點，以填精溫腎，補脾助運為治療原則。筆者認為精宜溫，忌寒熱，用藥輕平以圖緩治，在男性不育中，用藥太過燥熱容易耗散精血，太過寒涼易壅塞經(jīng)脈氣血，阻塞精道，當(dāng)以中和之劑以求緩慢收固真陰，顧護真陽。具體而言，精虧患者常加用補腎益精類藥物（菟絲子、潼蒺藜、補骨脂、五味子、覆盆子、紫河車等），同時酌情考慮滋養(yǎng)腎陰（制黃精、龜板、二至丸等）、補氣養(yǎng)血（生曬參、東阿膠等）；虛寒患者加用溫腎助陽類藥物（鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天等），配合溫中行氣（干姜、草果、小茴香等）。陰虛火旺患者應(yīng)以使用滋陰類藥物（天麥冬、金釵解、生地黃等）為主，配合清虛熱藥物（牡丹皮、地骨皮、肥知母、麻黃根等）；濕熱患者加用祛濕類藥物（白茯苓、廣藿香、茅蒼術(shù)、青佩蘭、薏苡仁、青陳皮等）；男性不育有其特殊性，從中醫(yī)視角出發(fā)，很多青壯年男性無證可辨，對于這樣的患者，根據(jù)“精血喜動惡滯”，在臨床中可適當(dāng)加用活血化瘀藥，如丹參、紅花、水蛭等。

4 案例

4.1 肝膽濕熱證祁某，男，29歲，個體餐飲戶，已婚。2019年10月初診，主訴：婚后2 年未育。現(xiàn)病史：平素性欲尚可，兩年來夫妻性生活正常，頻率1～3次/周，其妻31歲，月經(jīng)規(guī)則，性激素六項正常，婦科各項檢查無異常，未避孕2年一直未育?？滔拢后w型偏胖，久坐腰酸、身倦乏力，陰囊潮濕，晨起口苦，夜寐欠安，夜間易醒，醒來汗多，食欲較佳，小便尚調(diào)，大便偏稀。既往史：既往體健，體檢未見明顯異常，無高血壓、糖尿病、甲狀腺結(jié)節(jié)等內(nèi)分泌疾病，無精神類等特殊藥物服用史。否認腮腺炎病史，無睪丸外傷及手術(shù)史，無物理射線、化學(xué)物質(zhì)等特殊接觸史。查體：男性第二性征正常，睪丸、附睪、精索未見異常。舌偏暗紅，苔略黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查中血性激素、腫瘤標(biāo)志物未見異常；精液常規(guī)：精液量3.3 mL/次，顏色淡黃，粟花味，30 min液化，pH值7.5，精子密度27.18×106/mL，活動率A級精子14.3 %，B級精子14.10 %，血抗精子抗體（AsAb）（－）；精子形態(tài)學(xué)：正常形態(tài)12 %，異常形態(tài)88 %，精子主段及頭部畸形多見；精液支原體（－）、衣原體（－）。查體：包皮長，外生殖器未見異常。

西醫(yī)診斷：男性不育（弱、畸形精子癥）；中醫(yī)診斷：無子（肝膽濕熱證）。分析：患者體型肥胖，嗜食肥厚油膩，助長痰濕之邪，濕邪阻遏督脈故覺腰酸，濕邪下注故下肢沉重，清陽之氣被困故而身倦乏力；濕熱之邪阻滯肝經(jīng)，膽失疏泄故口苦。痰濕之邪久而形成瘀，故見舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊之象。治法：健脾化濕，疏肝泄熱。處方：生地黃10 g、懷牛膝10 g、炒杜仲10 g、仙鶴草60 g、蒼術(shù)30 g、草果10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、桑葉20 g、丹參10 g、姜半夏6 g、柴胡10 g、酒當(dāng)歸10 g、酒萸肉10 g，7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。囑：遠離高溫化工輻射、適當(dāng)體育鍛煉、控制體重、戒煙戒酒、清淡飲食、作息規(guī)律。二診訴陰囊潮濕癥狀緩解，口不苦，大便較前改善，仍感乏力腰酸，舌苔較前變淡，表明濕氣以除大半，前方加黃芪30 g、狗脊30 g，14劑繼續(xù)鞏固治療；三診：精液常規(guī)示射精量3.6 mL/次、色灰白、精子濃度40.3×106/mL，活動率A級精子26.3 %，B級精子27.5 %，液化時間30 min，精子形態(tài)學(xué)示正常形態(tài)18 %。后繼續(xù)治療2月余告知其妻已妊娠。

4.2 腎虛血瘀證蔣某，男性33歲。主訴：婚后同居2年余未育?，F(xiàn)病史：性生活正常, 未采用任何避孕措施2年余未育，期間曾流產(chǎn)1次，經(jīng)檢查女方正常。患者無心、肝、腎嚴(yán)重疾病，未曾服用抗腫瘤及抗癲癇等有礙生精及精蟲活力的藥物，面色黧黑，皮膚粗糙?？滔拢貉岱α?，會陰、小腹墜脹偶感刺痛，焦慮狀態(tài)，夜寐差，二便調(diào)。查體：無陽性體征，外生殖器形態(tài)正常，有色素沉著，無畸形，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦澀。實驗室檢查示精液常規(guī)：精液量1.5 mL/次，精子形態(tài)正常，密度26.36×106/mL?；顒勇蔄級精子26 %，B級精子31 %，精子DNA完整性DFI：64.59 %，HDS：46.63 %， 性激素示睪酮偏低。彩超示：右側(cè)腎囊腫。根據(jù)其臨床癥狀，并結(jié)合實驗室檢查結(jié)果分析，診斷患者為精子DNA完整性異常，辨證為腎虛血瘀證。分析：該患者面色晦黯，皮膚粗糙，色素沉著，會陰、小腹墜脹刺痛；舌質(zhì)暗紅，苔膩，一派血瘀之象，體質(zhì)辨證為血瘀質(zhì)。肝主疏泄喜條達，如果情緒長期焦慮抑郁，不能隨其心性從而肝失疏泄，氣機瘀滯，氣行則血行，氣滯則血瘀；或遇事易惱怒，肝郁化火，血熱互結(jié)煎熬成瘀。瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)部位病變不同而出現(xiàn)不同的癥狀，該患者為肝經(jīng)瘀血阻滯，不通則痛，故而小腹偶有刺痛感；氣機不暢瘀血久而入陽明絡(luò)脈，病程遷延從而面色黧黑，舌質(zhì)暗紅、脈弦澀均為瘀血表現(xiàn)。治法：補腎祛瘀通絡(luò)。方擬聚精湯加減：熟地10 g、白術(shù)10 g、茯苓6 g、煅牡蠣30 g、丹參10 g、當(dāng)歸15 g、枸杞子15 g、山藥15 g、菟絲子10 g、 沙苑子15 g、杜仲10 g、紅花15 g、赤芍10 g、大血藤20 g、首烏藤45 g、水蛭6 g，7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。囑：遠離高溫化工輻射、適當(dāng)體育鍛煉、保持心情舒暢、戒煙戒酒、清淡飲食、作息規(guī)律。二診訴會陰、小腹墜脹刺痛緩解，睡眠改善，仍感乏力腰酸，舌苔紫氣較前好轉(zhuǎn)，前方白術(shù)改為30 g。14劑后患者訴乏力好轉(zhuǎn)，服藥45劑后查精子DNA完整性為DFI：31.3 %，HDS：7.13 %；患者訴無不適癥狀，后斷續(xù)服藥30余劑告知其妻已懷孕。

5 討論

現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，背離保精之道，多有飲食不節(jié)、熬夜、吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，長此以往體內(nèi)釀生濕熱，濕熱下注郁結(jié)精府，煎灼腎精，精絡(luò)受損進而損傷精子。誠如《內(nèi)經(jīng)》云：精不足者，補之以味。然濃郁煿炙之味，不能生精。種子成功要把握住天時、地利、人和，未育階段要提前保養(yǎng)調(diào)護身體，葆和先天之元氣，保養(yǎng)腎精。如果調(diào)攝不當(dāng)，一味透支消耗，縱于情欲，飲食醉飽，雖非唯不能成胎，即成胎亦多損傷夭折，驚癇瘡疹，弊有不可勝言者。天時即交合之時，交合時間非常重要，凡交合之期，必敗血去，新血生，子宮正開。反之如婦人若遇經(jīng)行，最宜謹(jǐn)慎，不宜交合，否則恐成血淋、血漏之癥，后難成胎。地利即交合地點周圍環(huán)境宜靜謐和諧；人和即男女雙方精神狀態(tài)宜飽滿；其中更要把握住“的侯”才能一擊種的。最后要有一定的治療時間，短則3至6月，長則1到2年，按療程堅持治療才能最終毓麟成功。