易柏林，李家蓮，潘喆，王美蓮，全麗霞，張靜，經(jīng)維

血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命線，動靜脈內(nèi)瘺是目前多個國家指南[1-3]及我國專家共識推薦的首選透析通路[4]。據(jù)報道，MHD患者中因血管通路并發(fā)癥住院比例高達15%～20%[5]，其中最主要的原因為：各種原因?qū)е碌膬?nèi)瘺狹窄、血流量不足以及透析不充分，直接影響透析效果。經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成為動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的首選方法。

PTA參照球囊的工作壓力和爆破壓力，擴張程序可反復進行，盡可能至狹窄消除。該技術(shù)創(chuàng)傷小、效果好，術(shù)后依然能保持內(nèi)瘺解剖的完整性，可以反復多次使用原有的內(nèi)瘺，最大限度保護了血透患者的血管資源[6-7]。而PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺對護士的穿刺技術(shù)要求高，需結(jié)合患者PTA術(shù)后內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)，合理選擇穿刺部位和穿刺方向，采取合理的穿刺方法，避免穿刺損傷和相關(guān)并發(fā)癥，減少患者的痛苦。

選取2019年6月至2020年6月期間，桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的行動靜脈內(nèi)瘺行PTA術(shù)后的患者120例，分別應用可視化B超引導及傳統(tǒng)常規(guī)穿刺兩種不同的穿刺方法，比較探討兩組穿刺效果及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月于桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行內(nèi)瘺術(shù)后的患者連續(xù)入組120例，術(shù)后當天或次日即可穿刺內(nèi)瘺行透析治療，盡量避開狹窄病變部位，同時進行宣教等護理工作。

納入標準：年齡18～60歲，簽署同意書，患者意識清楚，認知能力正常，無感知障礙。

排除標準：患者未簽署知情同意書，不能主動配合治療，年齡小于18歲或者大于60歲，存在精神或者認知障礙而無法配合的患者。

1.2 分組

按隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組；觀察組60例，接受可視化B超下穿刺；對照組60例，接受傳統(tǒng)穿刺方法。

1.2.1 觀察組

采用可視化B超引導穿刺，具體方法如下。

1.2.1.1 儀器和材料 ①儀器物品準備：可視化B超引導穿刺組使用美國索諾聲便攜式彩超 M-Turbo，HBL38探頭(頻率為～13 MHz)，無菌超聲凝膠，內(nèi)瘺穿刺護理包。②操作者：經(jīng)過B超引導穿刺技術(shù)的相關(guān)專業(yè)培訓的，有血液透析穿刺3年以上穿刺內(nèi)瘺經(jīng)驗的護士，具備相關(guān)的超聲知識，有足夠的能力和水平對PTA術(shù)后內(nèi)瘺進行可視化B超引導穿刺。③內(nèi)瘺穿刺針準備：17號內(nèi)瘺穿刺針。

1.2.1.2 具體方法 ①PTA術(shù)后患者，平臥，內(nèi)瘺側(cè)手臂伸直外展，手掌心朝上充分暴露穿刺部位；②將超聲機器推至操作者側(cè)，調(diào)整合適位置，經(jīng)過B超引導穿刺技術(shù)的相關(guān)專業(yè)培訓合格的穿刺護士使用便攜式彩超。判斷內(nèi)瘺血管情況，內(nèi)瘺血管皮下深度、走向、內(nèi)徑變化，避開PTA擴張的位置，選擇好穿刺部位；③使用碘伏棉簽消毒已選定的穿刺部位，消毒直徑為5 cm以上，扎止血帶，將B超探頭均勻涂抹超聲凝膠，探頭套好無菌手套或者護理包內(nèi)的薄膜手套，再次碘伏消毒探頭手套包裹處，左手持B超探頭，點擊mode M鍵，可將探頭mark點與穿刺血管部位保持在超聲影像的中央位置，采用平面外技術(shù)(out-of-plane)，右手持內(nèi)瘺穿刺針在B超探頭與皮膚交界的中間位置進針，如果內(nèi)瘺針進入到血管內(nèi)，可在超聲影像見到亮點影像，同時可見穿刺針內(nèi)有回血現(xiàn)象，此時根據(jù)影像提示，降低進針角度，持續(xù)進針至血管腔中央。④統(tǒng)一采用蝶形交叉法，膠布固定穿刺針。靜脈段打針穿刺完畢，內(nèi)瘺動脈段穿刺同上。

1.2.2 對照組

接受常規(guī)穿刺。PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺，護士采用常規(guī)觸摸血管彈性，根據(jù)經(jīng)驗判斷選擇血管穿刺部位，使用消毒液消毒3遍；手持內(nèi)瘺穿刺針穿刺，觀察到回血后，根據(jù)經(jīng)驗判斷是否需要調(diào)整再進針。統(tǒng)一采用蝶形交叉法，膠布固定穿刺針。靜脈段打針穿刺完畢，內(nèi)瘺動脈段穿刺同上。

1.3 評價方法

1.3.1 指標收集

觀察并記錄兩組PTA術(shù)后患者初期穿刺一次性成功率；內(nèi)瘺穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：穿刺處滲血、皮下血腫、穿刺點硬結(jié)的現(xiàn)象；誤穿動脈及因穿刺引起的繼發(fā)感染征象：紅腫、皮膚破潰、膿性分泌物以及移植物裸露。

1.3.2 穿刺成功標準

PTA術(shù)后患者的前3次穿刺定為初期穿刺，內(nèi)瘺術(shù)后血管經(jīng)過一個擴張的過程，普遍較前脆弱，需要一個休整的過程。PTA術(shù)后患者動靜脈內(nèi)瘺一次性穿刺成功率：針尖進入皮膚再進入血管，未做反復穿刺調(diào)整，一次性穿刺成功；充足的血流量，透析時血流量可達180 ml/min；壓力監(jiān)測值在正常范圍內(nèi)，靜脈壓監(jiān)測在80～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；內(nèi)瘺穿刺處無滲血和腫脹。以上4條同時具備才能確定為穿刺成功。

1.3.3 內(nèi)瘺穿刺相關(guān)并發(fā)癥評估標準

穿刺點有滲血且直徑大于2 mm為出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥并記錄；皮下血腫表現(xiàn)為動脈或靜脈穿刺時皮下有較多血液淤積、皮下腫脹大于1 cm；穿刺點硬結(jié)表現(xiàn)為局部明顯隆起或呈瘤狀，直徑1.5 cm以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析：研究對象一般資料中的計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，計量資料用均數(shù)±標準差或者四分位數(shù)描述；兩組間率的比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料兩組間均值的比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料兩組間分布的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義標準。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況比較

兩組患者年齡、性別、PTA術(shù)后內(nèi)瘺內(nèi)徑(3～5 mm)，等統(tǒng)計分析差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，兩組患者的原發(fā)病：糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 兩組初期穿刺一次性穿刺成功率比較

觀察組穿刺成功率低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組初期穿刺成功率比較

2.3 兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組相關(guān)并發(fā)癥：穿刺點硬結(jié)、穿刺處滲血、皮下血腫發(fā)生率明顯低于常規(guī)對照組(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)誤穿動脈及因穿刺引起的繼發(fā)感染的現(xiàn)象，見表3。

表3 兩組患者穿刺相關(guān)近期并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病患者的腎臟替代重要治療方法，建立穩(wěn)定良好的血管通路是MHD完成的前提。動靜脈內(nèi)瘺是目前首選的永久性血管通路，但是各種原因?qū)е聝?nèi)瘺狹窄，血流量不足，透析不充分，直接影響透析效果。PTA已成為動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的首選方法[4]。

隨著日趨嚴重的人口老齡化，由糖尿病、高血壓所致的腎衰長期行血透患者基數(shù)日趨龐大，糖尿病會導致腎微血管系統(tǒng)的破壞[8-9]，以及受到血管鈣化等因素的影響，使內(nèi)瘺穿刺及維護帶來了很大的困難。兩組患者中各有約60%的患者會有長段血管進行擴張，行內(nèi)瘺PTA手術(shù)后的可穿刺段的血管更有限，初期穿刺建議避開球囊擴張的部位,選擇血管擴張?zhí)幍纳戏交蛳路?～3 cm處[6]，更有利于內(nèi)瘺的保護，避免過早穿刺再次狹窄；指導患者對內(nèi)瘺的保護，內(nèi)瘺側(cè)手臂避免測血壓、提重物等。

綜上所述，PTA術(shù)后內(nèi)瘺對護士的穿刺技術(shù)要求高，既往常規(guī)經(jīng)驗性判斷穿刺內(nèi)瘺，僅憑護士經(jīng)驗，存在一定的盲目性，增加了穿刺難度和一次性穿刺失敗率，如果穿刺時造成腫脹、穿刺部位有偏差導致血流量不夠等現(xiàn)象，無法進行透析，就勢必造成患者的痛苦，增加患者的經(jīng)濟負擔，較重的穿刺損傷需要停用內(nèi)瘺待其恢復，此時需要留置導管過渡，不可避免會增加導管相應并發(fā)癥，更嚴重的穿刺損傷會導致內(nèi)瘺失去功能[10-11]，甚至威脅生命。既往常規(guī)經(jīng)驗性判斷穿刺內(nèi)瘺滲血、穿刺點硬結(jié)、皮下血腫發(fā)生率高的原因，除了是內(nèi)瘺血管彈性差、血管內(nèi)膜增生等問題[12-13]，還有一個原因是，穿刺護士為了保證穿刺成功率，部分選擇原點穿刺，導致針口未完全愈合的情況下，針眼處滲血發(fā)生率高。

可視化B超引導下穿刺球囊擴張術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺的使用，與常規(guī)穿刺方法比較，穿刺前檢查評估內(nèi)瘺血管距皮深度、走向、內(nèi)徑等情況[14-16]，可視化又進一步提高穿刺的準確性、成功率及安全性，增強了穿刺護士的自信心，有充足的安全感，降低球囊擴張術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺穿刺相關(guān)的部分并發(fā)癥。同時，B超下穿刺需要雙人配合，一人使用B超顯影，另外一人在皮膚準備后，沿進針方向拉緊患者皮膚穿刺血管，以減輕患者痛苦。由于B超下可視化穿刺的操作時間和人力相比傳統(tǒng)穿刺會稍微多一點，在護理人力資源有限的情況下，可以在非疑難血管時仍使用常規(guī)穿刺方法。但從長遠效果看，面對復雜疑難PTA術(shù)后的內(nèi)瘺，極大地提高了穿刺成功率，相比常規(guī)盲穿減少了操作時間，同時也減少了因內(nèi)瘺損傷引起的進一步治療費用。

目前，我院行內(nèi)瘺PTA患者均為住院患者，可視化B超引導穿刺內(nèi)瘺是護士的一個指導操作的手段，相當一部分患者需要術(shù)后當天或次日穿刺血管進行血透，判定PTA術(shù)后血管效果能達到理想流量進行透析后，返回本地醫(yī)院繼續(xù)透析。PTA術(shù)后患者對痛覺敏感，處于緊張狀態(tài)，使用B超可視化穿刺可增強患者的信心。本血液凈化區(qū)護士對PTA術(shù)后內(nèi)瘺初期穿刺成功后，拍攝照片，并制作內(nèi)瘺血管穿刺示意圖[17]，便于指導基層醫(yī)院護士穿刺PTA術(shù)后內(nèi)瘺，給予一個長遠的內(nèi)瘺血管保護計劃。

總之，醫(yī)護人員應明確動靜脈內(nèi)瘺穿刺操作，嚴格遵守無菌操作原則，規(guī)范操作規(guī)程，防止感染的發(fā)生[18]，學習探索有關(guān)操作的新進展，不斷提高動靜脈內(nèi)瘺的穿刺能力；使用可視化B超引導下穿刺PTA術(shù)后內(nèi)瘺，減輕患者痛苦。制定B超下穿刺內(nèi)瘺操作流程，不僅可以在PTA術(shù)后內(nèi)瘺使用，還可以應用于疑難復雜內(nèi)瘺血管穿刺以及臨時動脈穿刺，幫助改進臨床穿刺技術(shù)，提高護理診療質(zhì)量，有效預防PTA術(shù)后內(nèi)瘺穿刺相關(guān)近期部分并發(fā)癥，延長PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，為安全穿刺提供依據(jù)。