劉玉梅, 吳綺

支氣管哮喘是臨床常見的呼吸道疾病，主要病理生理特征為氣道高反應(yīng)性(airway hyper-responsiveness, AHR)、可逆性氣流阻塞及氣道重塑。通過癥狀控制，減少發(fā)作次數(shù)，減少哮喘發(fā)展及其對患者身體、心理健康的影響是哮喘防治的主要目的[1]。老年患者體能嚴(yán)重下降，對疾病及治療的耐受能力降低，且多合并負(fù)面情緒，導(dǎo)致治療效果不理想，住院時(shí)間延長，癥狀控制較差[2]。因此，對于老年支氣管哮喘急性發(fā)作的患者，在藥物治療、肺功能康復(fù)時(shí)需要高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)配合。本研究針對老年急性支氣管住院治療患者構(gòu)建了針對性的護(hù)理方案，并通過臨床研究評價(jià)了其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2018年8月于合肥市第二人民醫(yī)院呼吸科就診的老年急性支氣管哮喘患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～79歲；②依據(jù)全球哮喘防治協(xié)作組 2002年修訂的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為支氣管哮喘，且因哮喘急性發(fā)作入院[3]；③具備基本的認(rèn)知及交流能力，可配合完成治療及護(hù)理方案；④對研究內(nèi)容、研究目的知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎臟等器質(zhì)性病變；②患有惡性腫瘤；③入組時(shí)合并未治愈的肺外感染；④對藥物治療方案存在禁忌癥；⑤為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。本次研究累計(jì)納入98例因支氣管哮喘急性發(fā)作住院的患者，年齡61～78歲；男性51例，女性47例；病程3～21年，平均(8.6±3.1)年；急性發(fā)作期臨床評分3～14分，平均(6.2±1.4)分。對入組的研究對象進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將患者分為研究組與對照組，其中研究組50例，對照組48例。兩組患者在年齡、性別、病程、吸煙狀況及入院時(shí)臨床評分等方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 研究對象一般特征

1.2 方法

對照組患者入院后采用常規(guī)護(hù)理方法，包括入院環(huán)境介紹、支氣管哮喘相關(guān)健康教育、呼吸道與口腔護(hù)理、藥物護(hù)理等。保持病房環(huán)境的整潔與干凈，適當(dāng)進(jìn)行通風(fēng)，保持視野的溫度與濕度，避免過敏原暴露。給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，住院治療期間避免攝入蛋類、乳類、魚、蝦及辛辣刺激等食物。

研究組患者給予綜合護(hù)理方案，成立護(hù)理小組，包括呼吸科醫(yī)師1名，護(hù)士3名(護(hù)士長1名，護(hù)師2名)，營養(yǎng)師1名，具體護(hù)理內(nèi)容及方法如下：

1.2.1 入院評估 ①健康狀況總體評估：包括疾病史、家族史、健康管理、目前總體健康狀況、近6個(gè)月總體健康狀況。②?？圃u估：生命體征；意識狀態(tài)，有無嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄；面容，包括急性面容及慢性面容；支氣管哮喘臨床體征，包括發(fā)紺、胸廓變化、無鼻翼煽動、張口呼吸、三凹征、呼氣延長、呼吸費(fèi)力、端坐呼吸及節(jié)律異常；臨床表現(xiàn)，包括心率加快、胸腹反復(fù)運(yùn)動、大汗淋漓、咳嗽、咳痰，觀測痰液性質(zhì)。③心理及社會支持情況：包括焦慮、抑郁、恐懼情緒狀態(tài)，評價(jià)家庭照護(hù)與社會支持，同步分析負(fù)面心理情緒原因及影響因素。

1.2.2 入院健康教育(d1) 告知治療、康復(fù)的主要內(nèi)容及程序。為患者及照護(hù)者介紹住院環(huán)境、疾病特征、治療方法、臨床護(hù)理項(xiàng)目、住院期間注意事項(xiàng)及患者安全。對入院時(shí)合并顯著焦慮、抑郁、恐懼情緒患者給予個(gè)體化心理支持，提升其治療、護(hù)理配合度以及主動性。

1.2.3 住院期間護(hù)理 ①環(huán)境優(yōu)化(d1～出院)：提供安靜、舒適的住院環(huán)境，控制病房人流量，保持空氣流通，控制交叉感染，存在明確過敏原的患者應(yīng)盡快脫離變應(yīng)原，進(jìn)行床單整理，更換時(shí)避免塵埃飛揚(yáng)，避免花草、地毯、皮毛等環(huán)境，不能密封門窗。②住院期間檢查與評估(d2～d4)：依據(jù)患者呼吸道癥狀控制情況安排進(jìn)一步的檢查，進(jìn)行各項(xiàng)檢查時(shí)向患者及家屬充分解釋檢查的內(nèi)容及必要性。③飲食護(hù)理(d2～出院)：制定飲食計(jì)劃，并指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行住院期間膳食管理，詳細(xì)說明膳食計(jì)劃，包括杏仁豆腐粥、蘇子粥、桑皮粥、檸檬山楂汁，指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行烹飪。④用藥護(hù)理(d2～出院)：遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑、激素等藥物，動態(tài)評價(jià)患者對治療的反應(yīng)，給予吸氧(2～4 L/min)或行霧化吸入。進(jìn)行生命體征監(jiān)測，重點(diǎn)觀測用藥后生命體征變化，了解毒副反應(yīng)并進(jìn)行針對性處理。⑤生活及運(yùn)動指導(dǎo)(d2～出院)：指導(dǎo)患者臥床休息，取舒適體位，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡；給予溫水浴，促進(jìn)支氣管痙攣緩解，每天25 min；在照護(hù)者陪同下進(jìn)行緩慢步行，每天 2 次，每次20 min；癥狀緩解后在照護(hù)者陪同下進(jìn)行緩慢登樓運(yùn)動，每次15～20梯，每天2～3次。⑥治療經(jīng)驗(yàn)交流(d4)：開展小組座談會，交流哮喘治療、自我護(hù)理心得體會，評估進(jìn)食情況，告知飲食控制及生活行為習(xí)慣改善對癥狀控制的意義，告知院內(nèi)及院外藥物使用的注意事項(xiàng)。

1.2.4 出院指導(dǎo)(出院前1 d) 發(fā)放護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表，評價(jià)滿意度，收集存在的問題，介紹院外自我護(hù)理要點(diǎn)及方法，告知返院治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床效果 入院后5 d進(jìn)行總體治療效果評價(jià)，分為完全緩解、基本緩解、未控制3個(gè)等級。①完全緩解：臨床癥狀消退，肺功能恢復(fù)正常；②基本緩解：癥狀有顯著改善，偶爾發(fā)作；③未控制：較入院時(shí)癥狀未見顯著改善?？刂坡?(完全緩解+基本緩解)例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。計(jì)算臨床癥狀評分，包括呼吸頻率、心跳、輔助呼吸肌肉活動、呼吸困難程度、肺部哮鳴音，每個(gè)癥狀分為0～3分，總分0～15分，癥狀嚴(yán)重程度與評分呈正相關(guān)。

1.3.2 治療及護(hù)理依從性 采用本院呼吸科自制的“老年支氣管哮喘護(hù)理依從性評價(jià)量表”進(jìn)行治療及護(hù)理依從性評價(jià)，包括飲食、服藥、行為活動3個(gè)維度，總分60分，其中<36分為依從性差，36～47分為依從性一般，≥48分為依從性好。該量表已由本院呼吸科在前期工作中進(jìn)行信度評價(jià)，Cronbach’sα系數(shù)為0.812。

1.3.3 護(hù)理滿意度 采用自制護(hù)理滿意度評價(jià)量表進(jìn)行滿意度評價(jià)，分為滿意、比較滿意及不滿意3個(gè)等級。

1.3.4 不良事件發(fā)生情況 記錄住院期間用藥、飲食、運(yùn)動相關(guān)不良事件。

1.3.5 住院時(shí)間、出院后服藥依從性及6個(gè)月內(nèi)再次入院率 記錄患者本次治療住院時(shí)間；通過電話隨訪了解患者6個(gè)月內(nèi)因支氣管哮喘再次入院治療情況；同時(shí)采用中文版4條Morisky服藥依從性問卷調(diào)查患者院外服藥依從性，4個(gè)條目全部回答為“否”為依從性好，否則為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

研究組患者入院后5 d總體控制率高于對照組(92.0%vs.77.1%)(P<0.05)；臨床癥狀評分低于對照組[(2.8±1.1)分vs.(3.5±1.0)分](P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院后5 d總體臨床效果及臨床癥狀評分

2.2 治療依從性、滿意度及不良事件

研究組患者治療依從性及滿意度均顯著高于對照組患者(P<0.05)；兩組患者住院期間均未因用藥、飲食及活動發(fā)生不良事件。見表3。

表3 兩組患者治療依從性及滿意度比較[例(%)]

2.3 住院時(shí)間與再入院率

研究組患者平均住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，出院后服藥依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組患者6個(gè)月內(nèi)因支氣管哮喘再次住院治療的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間、服藥依從性與再入院率比較

3 討論

支氣管哮喘是全球公共衛(wèi)生問題，中國估計(jì)患病人數(shù)達(dá)到3 000萬[5]。哮喘不僅可造成氣道痙攣與呼吸道炎癥，其反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，并導(dǎo)致氣道重塑，呼吸功能降低[6]。藥物治療是支氣管哮喘控制的主要方案，較好的治療依從性是支氣管哮喘臨床管理的核心環(huán)節(jié)[7]。盡管近年基礎(chǔ)及臨床對支氣管哮喘的藥物控制進(jìn)行了廣泛的研究，但其患病率及病死率并未得到有效控制。老年患者由于慢性疾病患病率高、免疫功能低下等原因，其臨床治療難度顯著增加。長期反復(fù)的入院治療可導(dǎo)致其對預(yù)后的不確定性增加，治療信心及積極性降低，不利于臨床治療及康復(fù)計(jì)劃的開展[8]。因此，通過規(guī)范的、合理的護(hù)理方案促進(jìn)治療及康復(fù)措施的實(shí)施，對提升癥狀控制效率，縮短住院時(shí)間具有重要意義。

本研究基于文獻(xiàn)研究及既往工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，構(gòu)建了針對老年支氣管哮喘急性發(fā)作期的綜合護(hù)理方案，可為患者入院評估、基礎(chǔ)護(hù)理、對癥護(hù)理及出院指導(dǎo)提供參考。全面的基線評估可為入院后個(gè)體化的臨床治療及護(hù)理提供依據(jù)，同時(shí)識別住院期間不良事件危險(xiǎn)因素，是保障癥狀控制效果與安全性的基礎(chǔ)[9]。貫穿于整個(gè)住院期間的健康教育方案可增進(jìn)患者對藥物治療、不良反應(yīng)、飲食管理、運(yùn)動康復(fù)的了解，促進(jìn)其形成正確的疾病預(yù)期。心理支持可有效緩解患者負(fù)面心理情緒，提升其對治療的配合度與依從性[10]。本次分析中研究組患者治療配合度高于對照組，主要與方案內(nèi)高效的健康教育及心理支持措施相關(guān)。合理的營養(yǎng)方案為患者提供充分的營養(yǎng)支持，減少飲食不當(dāng)導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)?？祻?fù)運(yùn)動與耐力訓(xùn)練可提升患者機(jī)體耐受力，減少臥床時(shí)間，提升肺活量并改善肺功能，對壓瘡、感染預(yù)防具有積極意義[11]，同時(shí)可為患者的院外康復(fù)提供參考方案。住院環(huán)境優(yōu)化、病房流量控制可提升患者舒適度，同時(shí)減少變應(yīng)原的暴露，減少支氣管哮喘發(fā)作。個(gè)體化的經(jīng)驗(yàn)交流強(qiáng)化了患者在用藥、飲食、運(yùn)動方面的自我護(hù)理能力，可輔助院內(nèi)及院外癥狀控制效果?？傮w而言，科學(xué)的護(hù)理方案保障了治療、護(hù)理的全面性，同時(shí)避免過度治療與護(hù)理，提升了控制效率，縮短了住院治療時(shí)間[12]。本研究顯示，綜合護(hù)理方案顯著提升患者的護(hù)理、治療依從性，提高了癥狀控制效果，縮短了癥狀持續(xù)時(shí)間，具備明顯的優(yōu)勢。不僅如此，本研究提供的綜合護(hù)理方案將護(hù)理帶來的效果延續(xù)至患者出院后，患者出院后服藥依從性得到顯著提升，對降低再入院率有積極意義。研究組再入院率低于對照組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本次研究樣本量較低相關(guān)，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究與探討。

綜上，綜合護(hù)理方案可為老年支氣管哮喘急性發(fā)作患者提供規(guī)范、高效的護(hù)理服務(wù)，對提升癥狀控制效果具有重要意義。