陳 飛 布靜秋 溫偉生

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS）是指，在每晚7小時(shí)的睡眠中，每次發(fā)作呼吸暫停為10秒以上，呼吸暫停發(fā)作為30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI）超過(guò)5次。大多數(shù)阻塞性呼吸障礙患者都有顱頜面的形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常[1]，如小下頜畸形患者，在西方國(guó)家，大部分人面部為直面型，對(duì)于OSAHS伴面部畸形患者術(shù)式的研究，多數(shù)為雙頜前徙術(shù)。而在東方國(guó)家，人們面部多為微凸面型，采用雙頜前徙術(shù)后，造成面部前突明顯，影響患者美觀及心理。本實(shí)驗(yàn)針對(duì)OSAHS伴小頜畸形患者，采用腭咽成形術(shù)（UPPP）+頦前徙術(shù)與UPPP+下頜升支矢狀劈開(kāi)前移術(shù)+頦前徙術(shù)兩種不同術(shù)式，分析術(shù)前、術(shù)后骨組織移動(dòng)距離與軟組織移動(dòng)距離的相關(guān)性，旨在為臨床術(shù)式及骨組織移動(dòng)距離的選擇提供參考及理論支持。

資料和方法

一、臨床資料

從解放軍總醫(yī)院病歷系統(tǒng)中選取2010年～2019年資料完整的，OSAHS伴小頜畸形的病例，篩選出經(jīng)過(guò)睡眠監(jiān)測(cè)檢查，確診為重度OSAHS并進(jìn)行腭咽成形術(shù)（UPPP）+頦前徙術(shù)與UPPP+下頜升支矢狀劈開(kāi)前移術(shù)+頦前徙術(shù)兩種不同術(shù)式患者22例，其中UPPP+頦前徙術(shù)15例，UPPP+下頜升支矢狀劈開(kāi)前移術(shù)+頦前徙術(shù)7例，將其納入回顧性研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為小下頜，小下頜畸形程度為中度畸形；②患者經(jīng)睡眠監(jiān)測(cè)診斷為重度OSAHS；③除小下頜外頜面部無(wú)其他骨性畸形；④患者均有術(shù)前、術(shù)后睡眠監(jiān)測(cè)檢查；⑤患者均有術(shù)前、術(shù)后氣道三維重建CT平掃；⑥患者無(wú)腭咽部腫瘤。

二、測(cè)量指標(biāo)

1.骨組織移動(dòng)距離：UPPP+頦前徙術(shù)中骨組織移動(dòng)距離為下頜頦部骨組織向前移位距離，UPPP+下頜矢狀劈開(kāi)前移術(shù)前徙術(shù)+頦前徙術(shù)中骨組織向前移位距離為下頜矢狀劈開(kāi)向前移位距離+頦前徙距離。

2.軟組織移動(dòng)距離：矢狀徑變化：參考鼻小柱、鼻棘點(diǎn)、會(huì)厭最高點(diǎn)等標(biāo)志點(diǎn)確定正中矢狀位，測(cè)量舌后區(qū)最窄矢狀間隙的矢狀徑長(zhǎng)度，如圖1。

圖1 矢狀徑

橫截面積變化：選擇患者氣道三維CT重建片中水平位片，測(cè)量第二頸椎下界層面的橫截面積，如圖2。

圖2 橫截面積

矢狀面積變化：選擇患者氣道三維CT重建片中正中矢狀位片，測(cè)量第一頸椎下界平面至第三頸椎下界平面處的矢狀面積，如圖3。

圖3 矢狀面積

三、研究?jī)x器

三維重建CT：聯(lián)影UCT510

CT的優(yōu)點(diǎn)為空間分辨率高、掃描速度快，是此類(lèi)患者非常重要的檢查措施之一[2，3]。

分析軟件：DICOM圖像瀏覽器。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件，對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用相關(guān)性分析對(duì)兩種術(shù)式骨組織的移動(dòng)與舌后區(qū)氣道矢狀徑變化的相關(guān)性進(jìn)行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

22例患者經(jīng)過(guò)術(shù)前術(shù)后睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)比，均為治愈或顯效，有效率達(dá)100%。15例行UPPP及頦前徙術(shù)患者骨組織移動(dòng)距離平均值為9.73±1.67mm，舌后區(qū)上氣道矢狀徑平均增加4.43±0.86mm，橫截面積平均增加56.93±11.21mm2，矢狀面積平均增加158.13±18.83mm2；骨組織移動(dòng)距離與舌后區(qū)上氣道矢狀徑增加值呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝0.898，P＝0.000），與橫截面積增加值呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝0.740，P＝0.002），與矢狀面積的增加值呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝0.665，P＝0.007）。

7例行UPPP及下頜升支矢狀劈開(kāi)前移術(shù)及頦前徙術(shù)患者骨組織移動(dòng)距離平均值為18.86±2.61mm，舌后區(qū)上氣道矢狀徑平均增加6.86±0.79mm，橫截面積平均增加77.43±5.74mm2，矢狀面積平均增加191.71±17.67mm2；骨組織移動(dòng)距離與舌后區(qū)上氣道矢狀徑增加值呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝0.909，P＝0.005），與橫截面積增加值呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝0.784，P＝0.037），與矢狀面積的增加值呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝0.874，P＝0.01）。

討 論

OSAHS是以睡眠過(guò)程中發(fā)生部分或者完全上氣道塌陷阻塞為特點(diǎn)的睡眠呼吸障礙疾病[4]。多項(xiàng)研究認(rèn)為OSAHS患者睡眠狀態(tài)下上氣道阻塞部位主要在軟腭后區(qū)和舌后區(qū)[5]。而此區(qū)是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)，我們不只研究了它的矢狀徑的變化，還從水平及垂直兩個(gè)方向測(cè)量了舌后區(qū)咽腔的橫斷面積及矢狀面積。頦前徙術(shù)使后縮的下頜向前移位，同時(shí)附著于頦部的頦舌肌、頦舌骨肌、二腹肌相應(yīng)向前移位，雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)前移術(shù)不僅牽拉頦部附著肌的前移，還有舌骨舌肌等其他整體軟組織前移，遂頦前徙術(shù)及雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)骨組織帶動(dòng)軟組織的向前移位不只是一點(diǎn)或一條線的移位，而是面的空間的移位，我們分別從橫斷面及矢狀面兩個(gè)方向?qū)ζ溥M(jìn)一步分析，結(jié)果與理論相符，骨組織移動(dòng)的前后距離與上氣道軟組織的變化具有正相關(guān)性，骨組織移動(dòng)距離越多，上氣道軟組織的變化越大。

對(duì)小頜畸形患者單純采用UPPP手術(shù)，效果不明顯，面部形態(tài)也無(wú)改善，不應(yīng)作為首選術(shù)式。而雙頜前徙術(shù)配合頦成形術(shù)可顯著增加氣道前后徑、橫截面積及容積，對(duì)OSAHS伴小頜畸形患者治療效果較好[6]，但此手術(shù)方式多適用于面部凹陷畸形患者，而東方人多為較突面型，術(shù)后會(huì)更加突出，有些患者無(wú)法接受面型的改變，且雙頜前徙術(shù)創(chuàng)傷較大，很多患者也無(wú)法接受。對(duì)于我國(guó)OSAHS伴小頜畸形患者，可以考慮不動(dòng)上頜骨，采用UPPP聯(lián)合下頜骨前移手術(shù)，用UPPP手術(shù)擴(kuò)大軟腭后區(qū)的空間，下頜骨前移帶動(dòng)相應(yīng)軟組織的前移來(lái)擴(kuò)大舌后區(qū)空間，可以達(dá)到治療OSAHS伴下頜畸形患者的目的。這兩種方式比較，單純UPPP+頦前徙術(shù)雖然能改善通氣障礙，面部形態(tài)也有所改善，但這種術(shù)式，咬合關(guān)系沒(méi)有改善，固有口腔的大小沒(méi)有改善，總體來(lái)說(shuō)不如UPPP術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)前移術(shù)+頦前徙術(shù)這種術(shù)式效果好。UPPP術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)前移術(shù)+頦前徙術(shù)，既能明顯改善通氣障礙，改善了咬合關(guān)系，對(duì)面部小頜畸形的改善明顯，且術(shù)后幾年內(nèi)的療效比較穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[7～9]，可以作為OSAHS伴小頜畸形的首選。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥相對(duì)較多，不是所有患者都能接受此種手術(shù)方式。且OSAHS患者外科手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議[10]，有的學(xué)者主張先行軟組織手術(shù)，根據(jù)復(fù)發(fā)情況再行進(jìn)一步治療；也有學(xué)者認(rèn)為骨性手術(shù)優(yōu)先。所以要求我們對(duì)每一位患者進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，進(jìn)一步采用科學(xué)的治療方案。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果為臨床中具體操作提供參考及理論依據(jù)，臨床中可通過(guò)術(shù)前上氣道三維重建CT評(píng)估上氣道條件及預(yù)計(jì)達(dá)到的目標(biāo)，采用合理的術(shù)式及適當(dāng)?shù)囊苿?dòng)距離，以期通過(guò)最小的損傷達(dá)到最佳的效果，為每一位患者解決病痛。