胡軍 黨洪勝 梁楊 劉世維

作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院骨五科，湖北十堰442000

老年股骨頸骨折病人與日俱增，并且其發(fā)病率隨年齡增長而攀升［1］，高齡合并心功能不全的股骨頸骨折病人行人工股骨頭置換治療的報道時有發(fā)現(xiàn)，但射血分?jǐn)?shù)≤20%的高齡左心室重度心力衰竭病人成功行人工股骨頭置換治療的病例未見報道。我院2020年4月收治1例射血分?jǐn)?shù)為20%的高齡合并左心室重度心力衰竭股骨頸骨折病人，行人工股骨頭置換治療，手術(shù)成功，預(yù)后良好，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

病人，女，85歲。因“摔傷致右髖部腫疼伴活動受限10 d”入院。

既往史：2004年摔傷致腰椎骨折行保守治療，已治愈；自訴冠心病史3年，期間一直服用阿司匹林；否認高血壓、糖尿病等慢性病史；否認乙肝、結(jié)核等傳染病史；無手術(shù)、輸血史；無遺傳病史。

入院體檢：病人神志、精神欠佳。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺底可聞及散在濕性啰音，心律齊，心尖區(qū)可聞3/6級收縮期雜音，腹軟，肝脾肋緣下未及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。

專科體檢：脊柱呈生理性彎曲，各棘突以及棘突旁壓痛（-），右下肢較健側(cè)短縮1.5 cm，稍外旋畸形，無明顯腫脹、瘀斑，髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)叩壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動受限，下肢感覺、肌力、腱反射均正常，病理征（-）。

門診資料：外院（2020年4月20日）的X線、CT檢查提示右側(cè)股骨頸骨折。

病人入院后完善相關(guān)檢查。2020年4月30日完善血液分析、血氣分析、血生化及凝血功能，白細胞計數(shù)：4.17×109/L，中性粒細胞：76.6%，淋巴細胞：15.4%，血紅蛋白：105 g/L，pH值：7.4，血氧分壓（PO2）：51.1 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）：38.5 mmHg，血氧飽和度（SPO2）：85.7%，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（V_GT）：78 U/L，總蛋白（TP）：64.6 g/L，白蛋白（Alb）：36.2 g/L。凝血功能無明顯異常。2020年5月1日，心肌標(biāo)志物B型利納肽（BNP）：3 593.6 pg/mL↑。術(shù)前1 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，未見明顯異常，復(fù)查血氣分析，pH值：7.4，PO2：71.2 mmHg，PCO2：37.9 mmHg，SPO2：93%，Alb：39.5 g/L。

心臟彩超檢查測定左心收縮功能，射血分?jǐn)?shù)為20%，左室后壁及下壁運動明顯減弱，升主動脈瘤樣增寬、左心擴大、右心飽滿、室間隔稍增厚，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣中重度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈增寬，肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓約為54 mmHg），心功能不全，心包積液（少量）。下肢靜脈彩超示右小腿肌靜脈血栓形成。術(shù)前1 d復(fù)查心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)為28%，升主動脈增寬、主動脈瓣退行性變并輕-中度關(guān)閉不全，左心擴大，室間隔稍厚，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣少量反流。

心電圖檢查：①竇性心律；②房性早搏；③心肌缺血。影像學(xué)檢查：胸部CT示心功能不全并肺水腫。

入院后請心內(nèi)科、麻醉科、呼吸科、血管外科、醫(yī)務(wù)處專家會診評估手術(shù)風(fēng)險，協(xié)助作好術(shù)前準(zhǔn)備：①地高辛強心，速尿利尿，嚴(yán)格控制補液量，改善心功能；②病人停用阿司匹林，繼續(xù)應(yīng)用肝素鈉皮下注射抗血栓；③沐舒坦、布地奈德霧化吸入預(yù)防肺部感染；④右下肢皮牽引，必要時曲馬多注射液肌注鎮(zhèn)痛；⑤胸腔穿刺抽液改善肺功能；⑥手術(shù)過程中應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；⑦術(shù)中動脈穿刺檢測心臟泵血情況，靜脈泵入多巴胺增強心功能；⑧盡量減少手術(shù)時間，在60 min內(nèi)完成，減少術(shù)中出血量；⑨術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)格控制補液量，多巴胺靜脈泵入維持血壓；⑩反復(fù)告知病人及其家屬手術(shù)風(fēng)險極大，病人及其家屬愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，簽署手術(shù)同意書及相關(guān)文件。

于2020年5月8日，在連續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，病人取左側(cè)臥位，后外側(cè)入路，置入人工假體并復(fù)位患側(cè)髖關(guān)節(jié)后，切口內(nèi)置入1根引流管，縫合傷口，術(shù)中出血量為150 mL，用時45 min。術(shù)畢送病人入病房，術(shù)后3 d指導(dǎo)病人在家屬陪護下扶助行器下地活動。

術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)接近正常或正常，已基本糾正低蛋白血癥及貧血。復(fù)查下肢靜脈彩超提示左小腿血栓較術(shù)前無明顯變化，復(fù)查心臟彩超同術(shù)前1 d結(jié)果。囑病人繼續(xù)加強營養(yǎng)，適當(dāng)行患肢肌力收縮練習(xí)及功能鍛煉，適當(dāng)扶助行器下地活動。指導(dǎo)病人定期復(fù)查，為病人辦理出院手續(xù)。

影像學(xué)資料見圖1。

討 論

一、手術(shù)的必要性

圖1 病人，女，85歲，因“摔傷致右髖部腫痛伴活動受限10 d”入院，行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)治療 a：術(shù)前X線片可見右側(cè)股骨頸骨折；b、c：右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后X線片可見，假體位置安放良好；d、e：CT可見心功能不全并肺水腫；f：心臟彩超測定射血分?jǐn)?shù)為20%，可見左室后壁及下壁運動明顯減弱，升主動脈瘤樣增寬、左心擴大、右心飽滿、室間隔稍增厚，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣中重度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈增寬，肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓約54 mmHg），心功能不全，少量心包積液；g、h：術(shù)前復(fù)查心臟彩超，射血分?jǐn)?shù)為28%，升主動脈增寬、主動脈瓣退行性變并輕-中度關(guān)閉不全，左心擴大，室間隔稍厚，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣少量反流

股骨頸骨折發(fā)生移位時容易影響股骨頭的血供，高齡病人常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、全身營養(yǎng)差，極易發(fā)生骨折不愈合。采用保守治療發(fā)生肺炎、泌尿系感染、壓瘡、心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險高，嚴(yán)重威脅病人生命。本例病人嚴(yán)重心功能不全并心源性肺水腫，更易發(fā)生肺炎、心腦血管意外等并發(fā)癥，而內(nèi)固定術(shù)后又易發(fā)生股骨頭壞死［2］。所以我們選擇大多數(shù)學(xué)者主張的針對高齡股骨頸骨折病人的人工股骨頭置換手術(shù)［3］，盡可能縮短了手術(shù)時間，避免過多出血，拒絕長期臥床，減少可能的并發(fā)癥［4］。

二、圍術(shù)期的管理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

眾所周知，為高齡股骨頸骨折病人提供切實有效的圍手術(shù)期干預(yù)，可以促進病人機體恢復(fù)，臨床價值高。我們的經(jīng)驗是積極完善相關(guān)檢查，全面準(zhǔn)確評估病人當(dāng)前狀況，針對該病人我們篩選出最能影響手術(shù)的心肺功能問題予以重點治療，同時預(yù)防臥床及現(xiàn)有疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。①積極治療各項基礎(chǔ)疾?。簢诓∪思訌姞I養(yǎng)糾正低蛋白血癥及貧血，停用阿司匹林，應(yīng)用肝素鈉皮下注射抗血栓；②致力于改善病人心肺功能提高病人耐受性：留置尿管，計24 h出入量，嚴(yán)格控制補液量，靜脈泵入多巴胺維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，胸腔穿刺抽液改善肺功能；③預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥：積極翻身拍背，鼓勵排痰，預(yù)防墜積性肺炎。在患肢皮牽引過程中囑病人積極行患肢肌力收縮練習(xí)。

（二）麻醉管理

麻醉前作好心里安慰，消除病人焦慮，上心電監(jiān)測，持續(xù)予以面罩給氧，連接好靜脈通道并保持通暢，穿刺左側(cè)橈動脈并置管，連接有創(chuàng)監(jiān)測裝置，持續(xù)檢測血流動力學(xué)，上多巴胺泵維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

選用能減少術(shù)后并發(fā)癥、減少出血量、對血流動力學(xué)影響小的椎管內(nèi)麻醉［5_7］，穿刺L3/4間隙，選擇起效快，作用時間長，較低濃度就能產(chǎn)生明顯的感覺運動阻滯分離、對中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)毒性低的羅哌卡因麻醉，控制麻醉平面在T10以下，術(shù)中密切觀察病人生命體征變化。該病人術(shù)中未出現(xiàn)異常反應(yīng)，麻醉效果滿意。

（三）手術(shù)要點

術(shù)前30 min予以靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，滴注氨甲環(huán)酸預(yù)防出血，取左側(cè)臥位，行椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選用缺口小、操作簡便、時間短、出血少的后外側(cè)入路［8］，選擇大小合適的人工股骨頭以獲得最接近自然的機械特性，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，改善預(yù)后［9］。假體放置位置及角度往往能夠決定術(shù)后功能的關(guān)鍵因素，錯誤的位置，畸形的角度常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位、造成假體在保質(zhì)期內(nèi)磨損失效，部分病人反映術(shù)后髖關(guān)節(jié)撞擊、反復(fù)長期的髖部疼痛和關(guān)節(jié)活動功能功能受限等問題與非精確安裝的關(guān)系密不可分［10］。在本次手術(shù)中假體柄取140°安放角度放置假體，復(fù)位假體，置入引流管，精細縫合切口，術(shù)畢。

（四）術(shù)后管理

術(shù)后病人平躺時保持外展位，抬高患肢，尤其是要抬高膝關(guān)節(jié)，給小腿預(yù)留足夠的活動空間，利于消腫的同時允許患肢關(guān)節(jié)的活動，囑病人適當(dāng)作抬腿、足背屈運動防止肌肉萎縮及預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后6 h由流食逐漸過渡至高蛋白飲食，術(shù)后第1天下午拔除引流管，術(shù)后第3天扶助行器下地活動。

術(shù)后3 d予以抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)低分子肝素抗血栓治療，多巴胺靜脈泵入維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，計24 h出入量，嚴(yán)格控制輸液量，沐舒坦、布地奈德霧化吸入預(yù)防肺部感染。

高齡股骨頸骨折愈合難度大，保守和內(nèi)固定手術(shù)治療后發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合甚至發(fā)生股骨頭壞死的報道屢見不鮮，長期臥床極大地增加了墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，病人死亡率高，所以，積極控制基礎(chǔ)疾病，改善病人心肺功能，為高齡股骨頸骨折病人爭取行人工股骨頭置換手術(shù)，促使病人盡快恢復(fù)行動能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，意義重大。