張瑞霞，劉 慧，王曉令

（河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，河南 安陽 455000）

健康評估能力是收集資料、發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、觀察病情、預(yù)測疾病發(fā)展的能力，是臨床決策能力的基礎(chǔ)[1]，是提升整體護(hù)理質(zhì)量、保證護(hù)理安全的重要抓手[2]。健康評估能力已經(jīng)成為臨床護(hù)理人員必備的核心能力[3]，培養(yǎng)和提升護(hù)理專業(yè)學(xué)生的健康評估能力已成為護(hù)理教育面臨的重要任務(wù)和挑戰(zhàn)[4]。項目教學(xué)法主要源自德國的行動導(dǎo)向教學(xué)理念[5]，是教師引導(dǎo)護(hù)生主體活動并以完成職業(yè)崗位任務(wù)為目標(biāo)的教學(xué)方法[6]。教師根據(jù)職業(yè)活動設(shè)計教學(xué)項目，將理論教學(xué)與實踐教學(xué)有機(jī)融合；護(hù)生以團(tuán)隊形式完成任務(wù)，潛能得到有效激發(fā)[7]。本研究在健康評估課程教學(xué)中構(gòu)建了以臨床需求為導(dǎo)向的項目教學(xué)法，探討項目教學(xué)對高職護(hù)生健康評估能力的作用和影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取我院2018級大專護(hù)理專業(yè)二年級4個班級學(xué)生作為研究對象，抽簽選取2個班設(shè)為實驗組（共128人，其中女119人，男9人），另2個班設(shè)為對照組（共130人，其中女120人，男10人）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高中起點經(jīng)全國高考統(tǒng)一錄取者；（2）同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對口升學(xué)和單獨招考入學(xué)者；（2）因事假等原因無法完成本研究者；（3）經(jīng)解釋說明不愿參與者。兩組護(hù)生在性別、年齡、入學(xué)成績、已修課程、基礎(chǔ)課成績等方面差異無顯著性（P>0.05）。健康評估課程安排在二年級第一學(xué)期，共72學(xué)時，兩組在教材、學(xué)時、教學(xué)內(nèi)容、授課師資等方面無差異。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，先理論教學(xué)再實訓(xùn)教學(xué)，理論教學(xué)以教師課堂講授為主，實訓(xùn)教學(xué)采用教師演示操作、護(hù)生觀摩練習(xí)的方法。

實驗組采用以臨床需求為導(dǎo)向的項目教學(xué)法。根據(jù)臨床崗位需求的方向和側(cè)重，打破教材中健康評估固有內(nèi)容模塊，盡可能加強(qiáng)臨床需求較大的內(nèi)容模塊，比如病史采集、心理社會評估和護(hù)理記錄書寫等，將它們貫穿融入身體評估內(nèi)容中。任課教師和醫(yī)院帶教教師共同研討論證更適合臨床的健康評估內(nèi)容模塊，最終確定以臨床案例形式呈現(xiàn)的一般狀態(tài)、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)6個項目的評估?，F(xiàn)以胸部評估為例介紹如下。

1.2.1 任務(wù)提出 收集病情資料，對“病人”進(jìn)行胸部評估，判斷、記錄及分析結(jié)果，提出并解決護(hù)理問題。

1.2.2 教學(xué)準(zhǔn)備（1）知識鋪墊：在多媒體教室集中學(xué)習(xí)項目相關(guān)知識，利用課件和視頻展示臨床案例；教師借助智慧課堂平臺和微信群發(fā)布學(xué)習(xí)資料，包括多媒體課件和操作視頻。護(hù)生認(rèn)真領(lǐng)會項目，查閱資料，利用網(wǎng)絡(luò)獲取完成項目所需的資源和方法。（2）創(chuàng)設(shè)情景：以“咳嗽、胸痛1周”為主訴，培訓(xùn)形成標(biāo)準(zhǔn)化病人；設(shè)置心肺電子模擬人參數(shù)。

1.2.3 教學(xué)實施 在制定項目實施方案和任務(wù)書的基礎(chǔ)上，教師設(shè)計以“咳嗽、胸痛1周”為主訴的標(biāo)準(zhǔn)化病人呈現(xiàn)項目內(nèi)容。護(hù)生4人為一組，每組每次選一位護(hù)生扮演護(hù)士，進(jìn)行胸部評估項目的綜合學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，完成對“病人”的健康評估任務(wù)：（1）閱讀“病人”的病情資料。（2）與“病人”溝通，說明目的，取得配合，進(jìn)一步詢問病史。（3）觀察“病人”的病情，評估“病人”的心理社會狀況，并預(yù)估體檢過程中可能出現(xiàn)的情況。（4）按照視診、觸診、叩診、聽診的順序，進(jìn)行胸部評估，評估過程中注意觀察“病人”的反應(yīng)和病情變化；教師對教學(xué)難點設(shè)置情景，護(hù)生通過評估發(fā)現(xiàn)心肺電子模擬人呈現(xiàn)的陽性表現(xiàn)并分析。（5）判斷“病人”病情，提出護(hù)理問題。（6）制訂護(hù)理計劃，針對“病人”的需求和問題進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。（7）記錄、書寫護(hù)理病歷，其他護(hù)生補(bǔ)充和評價；護(hù)生輪流進(jìn)行，反復(fù)訓(xùn)練。教師在整個過程中巡回指導(dǎo)并適時答疑。

1.2.4 評價總結(jié) 采用護(hù)生自評、互評和教師評價的方式進(jìn)行過程性和發(fā)展性評價。教師幫助護(hù)生對項目教學(xué)進(jìn)行全面反思；護(hù)生回顧并總結(jié)整個項目活動，撰寫項目分析報告。

1.3 效果評價

1.3.1 理論測試和實踐考核 課程結(jié)束后對兩組護(hù)生進(jìn)行理論測試和實踐考核。理論測試包括選擇題、問答題和論述題，滿分100分；實踐考核采用改良后的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的方式，設(shè)置健康史采集、常見癥狀評估、體格檢查、實驗室檢查、心電圖評估5個站點，由教師和標(biāo)準(zhǔn)化病人共同打分，滿分100分。

1.3.2 護(hù)理人員健康評估能力量表 采用張文杰[2]編制的護(hù)理人員健康評估能力量表，包括6個維度20個條目，滿分100分，評分越高，研究對象的健康評估能力越高?？偭勘鞢ronbach's α系數(shù)為0.888，分量表Cronbach's α系數(shù)為 0.715～0.969[2]。分別于教學(xué)干預(yù)前后向兩組護(hù)生發(fā)放護(hù)理人員健康評估能力量表進(jìn)行評價，共計發(fā)放516份（干預(yù)前258份，干預(yù)后258份），回收516份，有效回收率100%。

1.3.3 教學(xué)效果問卷 該問卷為自行設(shè)計，于課程結(jié)束后發(fā)放，護(hù)生不記名填寫。教學(xué)效果問卷包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高崗位認(rèn)知水平、提高溝通協(xié)作能力、提高信息收集和處理能力、提高臨床思維能力5項內(nèi)容。每項內(nèi)容均按照非常不滿意至非常滿意對應(yīng)0～10分進(jìn)行評價，滿分50分。統(tǒng)計每項內(nèi)容得分和問卷總得分，對兩組的教學(xué)效果進(jìn)行比較，評分越高，教學(xué)方法被認(rèn)可度越高。共發(fā)放258份問卷，收回258份問卷，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 理論測試和實踐考核成績

實驗組護(hù)生的理論測試和實踐考核成績均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生理論測試和實踐考核成績比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生理論測試和實踐考核成績比較（±s，分）

項目 對照組（n=130） 實驗組（n=128）t P理論測試實踐考核73.69±9.04 72.89±7.44 81.70±7.21 79.80±7.41-7.862-7.466 0.000 0.000

2.2 兩組護(hù)生健康評估能力總分和各維度得分比較

干預(yù)前，實驗組和對照組護(hù)生的健康評估能力總分和各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，實驗組護(hù)生的健康評估能力總分及其5個維度得分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)生健康評估能力總分和各維度得分比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生健康評估能力總分和各維度得分比較（±s，分）

維度 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 實驗組t P 對照組 實驗組t P閱讀資料觀察病情溝通交流身體評估健康教育分析歸納總分4.84±1.41 10.06±2.90 17.87±1.76 8.32±1.81 5.47±1.53 8.40±1.93 54.95±4.95 4.93±1.33 9.43±3.48 18.25±1.60 8.68±1.71 5.73±1.15 8.31±2.08 55.22±3.93-0.533 1.583-1.810-1.657-1.519 0.350-0.490 0.595 0.115 0.071 0.099 0.130 0.727 0.625 6.06±0.84 18.68±2.11 19.35±1.41 10.85±1.55 8.34±1.03 10.10±1.84 73.36±4.31 6.91±0.79 20.09±2.44 21.24±1.82 12.74±1.61 8.23±1.04 12.00±2.06 81.21±4.40-8.267-4.960-9.337-9.605 0.805-7.792-14.454 0.000 0.000 0.000 0.000 0.422 0.000 0.000

2.3 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果

實驗組護(hù)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高崗位認(rèn)知水平、提高溝通協(xié)作能力、提高信息收集和處理能力、提高臨床思維能力方面的得分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)生教學(xué)效果問卷得分比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生教學(xué)效果問卷得分比較（±s，分）

評價指標(biāo) 對照組 實驗組t P激發(fā)學(xué)習(xí)興趣提高崗位認(rèn)知水平提高溝通協(xié)作能力提高信息收集和處理能力提高臨床思維能力總分6.76±4.49 5.92±1.79 6.49±1.92 6.11±1.61 5.86±1.62 31.13±5.62 7.86±1.38 8.30±1.10 7.59±1.64 7.71±1.36 8.17±1.14 39.62±2.77-2.642-12.831-4.909-8.638-13.227-15.352 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 項目教學(xué)法突出崗位特性，提高護(hù)生理論水平和實踐技能

傳統(tǒng)教學(xué)法通常依照教材內(nèi)容和順序進(jìn)行，知識難、散，形式機(jī)械，與臨床崗位脫節(jié)，護(hù)生需要融合知識，才能適應(yīng)臨床工作流程[8-9]；而且傳統(tǒng)教學(xué)法多為教師單向知識傳輸，護(hù)生實踐不足，尚未接觸過臨床工作的護(hù)生理解知識困難，學(xué)習(xí)興趣不強(qiáng)，技能掌握也受限[10]。作為建構(gòu)主義下的新型教學(xué)方法，項目教學(xué)法以清晰直觀的目標(biāo)任務(wù)為驅(qū)動力，實踐性強(qiáng)，充分體現(xiàn)學(xué)習(xí)的主動性、合作性和探究性，更好地促進(jìn)理論與實踐的有機(jī)銜接，也與臨床護(hù)理崗位的工作特性保持一致[11]，護(hù)生通過完成模擬真實工作的項目任務(wù)，更容易獲取知識和技能[12]。

本研究重新整合教學(xué)內(nèi)容，以6個病例的形式呈現(xiàn)教學(xué)項目，使知識與崗位接軌。護(hù)生根據(jù)項目任務(wù)主動探索理論知識，以病例形式立體呈現(xiàn)操作任務(wù)，強(qiáng)化技能的掌握，反復(fù)實踐又可促進(jìn)理論知識的內(nèi)化，與以往的死記硬背、照搬模仿相比，學(xué)習(xí)效果更好。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組理論測試、實踐考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05），說明項目教學(xué)法可促進(jìn)護(hù)生對理論知識和實踐技能的掌握，從而大大提高崗位能力。

3.2 項目教學(xué)法創(chuàng)設(shè)臨床情景，提高護(hù)生健康評估能力

本研究通過多種工具對項目教學(xué)法的效果進(jìn)行評價，理論測試中包括選擇題、問答題和論述題，可以考核護(hù)生的理解、記憶、分析和歸納總結(jié)等能力，可反映護(hù)生的健康評估能力[2]。實踐考核采用簡易的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是在Dr.Harden首次提出的客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試[13]基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，設(shè)置多個模擬臨床場景的考站，能有效地評價護(hù)生的健康評估能力[14]。研究結(jié)果顯示，護(hù)生的理論測試、實踐考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05），說明實驗組護(hù)生的健康評估能力提高較對照組更加明顯，這充分肯定了項目教學(xué)法對提高護(hù)生健康評估能力的作用。另外，運用護(hù)理人員健康評估能力量表對護(hù)生的健康評估能力進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組護(hù)生的健康評估能力總分顯著高于對照組（P＜0.05），說明項目教學(xué)法可以大大提高護(hù)生的健康評估能力。本研究設(shè)計的項目教學(xué)通過整合教材，將臨床常用的健康評估內(nèi)容重點化、高頻化訓(xùn)練，亦以此形成臨床護(hù)理工作模擬場景，護(hù)生在工作氛圍體驗中實現(xiàn)“學(xué)中做、做中學(xué)”，學(xué)用結(jié)合。項目教學(xué)實施過程護(hù)生閱讀、觀察、交流、體檢等均是與標(biāo)準(zhǔn)化病人互動完成，有效提高了操作和溝通技能[15]，有利于健康評估能力提升。通過6個教學(xué)項目的訓(xùn)練，護(hù)生閱讀資料、觀察病情、溝通交流、身體評估和分析歸納方面的能力得到了充分鍛煉，得分顯著高于對照組（P＜0.05）。但實驗組護(hù)生在健康教育方面的得分與對照組比較無顯著差異（P>0.05），說明項目教學(xué)法促使護(hù)生具備健康教育意識，而健康教育能力并沒有明顯提升。究其原因，可能是健康教育水平與健康教育課程設(shè)置、知識傳授、自身觀念和實踐應(yīng)用均有關(guān)系[16]，也受到人際溝通、護(hù)理心理等課程開設(shè)情況的影響[17]；也可能由于健康評估課程開展時其他臨床護(hù)理學(xué)課程并沒有完成，護(hù)生疾病知識儲備不足，健康教育時力不從心。這說明健康教育能力不是短時間可以訓(xùn)練的，而是需要在扎實的專業(yè)知識基礎(chǔ)上逐漸形成的，只有學(xué)校、教師、醫(yī)院和個人多方面共同努力，才能提高護(hù)生健康教育能力[18]。

3.3 項目教學(xué)法激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)效率

本研究設(shè)計的項目教學(xué)法呈現(xiàn)了基于臨床病例的標(biāo)準(zhǔn)化病人立體實景，讓護(hù)生體驗臨床工作氛圍，增加學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)護(hù)生的好奇心。小組合作學(xué)習(xí)提高了護(hù)生自主學(xué)習(xí)的興趣[18]，研究結(jié)果顯示，實驗組護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣顯著高于對照組（P＜0.05）。護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性與主動性直接影響學(xué)習(xí)效果[19]，良好的興趣也能提高護(hù)生的認(rèn)知和情感，促進(jìn)更好學(xué)習(xí)效果的獲得[20]，這也進(jìn)一步論證和呼應(yīng)了實驗組護(hù)生的理論測試和實踐考核成績顯著提高。項目教學(xué)法真實再現(xiàn)臨床工作中健康評估流程，護(hù)生面對“病人”進(jìn)行實操演習(xí)，能直觀立體地認(rèn)識臨床工作。研究結(jié)果顯示，實驗組護(hù)生對崗位的認(rèn)知顯著高于對照組（P＜0.05），這有利于護(hù)生盡快適應(yīng)臨床實習(xí)和工作。本研究以病例呈現(xiàn)項目任務(wù)，課前查閱資料可有效提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)、獨立思考的能力；課中的小組學(xué)習(xí)交流，可活躍護(hù)生思維，提高其臨床思維、團(tuán)隊協(xié)作、語言溝通表達(dá)能力[21]。在實施項目的過程中，每個項目均為一個完整“病人”的健康評估模擬，涉及閱讀病史資料、病史采集、身體評估、心理社會狀況評估、發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃和進(jìn)行健康教育等內(nèi)容，護(hù)生在完成項目任務(wù)的過程中反復(fù)訓(xùn)練，溝通與協(xié)作能力、信息收集和處理能力、臨床思維能力顯著提高（P＜0.05）。由此我們認(rèn)為，項目教學(xué)法可以大大提升教學(xué)效率，也得到護(hù)生的一致認(rèn)可。