陳曉敏，鳳爾翠

（1.南京衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校/江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院南京衛(wèi)生分院，江蘇 南京 210038；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211000）

DCL（Design Centered Learning）模式是荷蘭埃因霍溫科技大學(xué)開發(fā)的一種教學(xué)模式，被稱為“以設(shè)計(jì)為中心的學(xué)習(xí)”[1]，也是情景模擬教學(xué)的升華，教師將教學(xué)內(nèi)容融合進(jìn)教學(xué)案例中，學(xué)生采用學(xué)習(xí)小組形式，教師的焦點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生的參與意識(shí)以及合作、表達(dá)、實(shí)驗(yàn)和綜合分析解決問題的能力。危急癥護(hù)理重在培養(yǎng)護(hù)士在緊急情況下對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估、正確決策和果斷開展救護(hù)的急救護(hù)理綜合能力。由于醫(yī)護(hù)類專業(yè)的特殊性，護(hù)理專業(yè)學(xué)生技能的獲得都需要經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練。單一的技能訓(xùn)練容易導(dǎo)致學(xué)生臨床思維的欠缺、綜合護(hù)理技能應(yīng)用能力的不足。許多教育者對(duì)護(hù)理教學(xué)進(jìn)行各種教學(xué)模式的探索[2-3]，以減小臨床與教學(xué)的差距。本研究基于DCL教學(xué)模式，以提升五年制高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生危急癥護(hù)理的綜合能力，更好地適應(yīng)護(hù)理崗位需要，通過(guò)教學(xué)探索，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015級(jí)五年制高職護(hù)理專業(yè)四年級(jí)8個(gè)并行班級(jí)學(xué)生，共301名，其中男生20名。按班級(jí)隨機(jī)分成4個(gè)班級(jí)為實(shí)驗(yàn)組，4個(gè)班級(jí)為對(duì)照組。兩組學(xué)生在年齡、入學(xué)和在校成績(jī)等方面均無(wú)差異（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生以DCL教學(xué)模式為主，對(duì)照組學(xué)生以常規(guī)教學(xué)模式為主進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生使用教材、授課內(nèi)容、教學(xué)課時(shí)均完全一致。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備（1）臨床病例收集。課題組成員統(tǒng)一了對(duì)DCL教學(xué)模式實(shí)施方案的認(rèn)識(shí)，根據(jù)五年制高職護(hù)理人才培養(yǎng)方案與危急癥護(hù)理課程教學(xué)大綱，從急診、ICU等收集臨床真實(shí)案例，根據(jù)病患病情發(fā)展和接受處理的過(guò)程，從案例中分析每個(gè)環(huán)節(jié)所采取的急救和護(hù)理措施，列出相應(yīng)的護(hù)理操作，尤其是危急癥護(hù)理課程中所涉及的護(hù)理技能。（2）整合案例，設(shè)計(jì)學(xué)案。把課程內(nèi)容按照危急癥發(fā)生后的處置過(guò)程分成4個(gè)學(xué)習(xí)模塊，課題組成員把從臨床收集的病例進(jìn)行科學(xué)整合，依據(jù)病情發(fā)展和結(jié)局融合相應(yīng)的技能，設(shè)計(jì)形成案例，并把學(xué)習(xí)任務(wù)融合其中，形成4類學(xué)案：①院前急救學(xué)案：危重癥評(píng)估、心肺復(fù)蘇（CPR）、止血、包扎、固定、搬運(yùn)、AED使用等；②急診救護(hù)學(xué)案：氣道梗阻的急救，緊急開放氣道技術(shù)，簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用，氣管插管的配合護(hù)理，氣管切開患者的氣道護(hù)理（傷口護(hù)理），人工氣道患者的吸痰等；③危重癥監(jiān)測(cè)學(xué)案：心電監(jiān)護(hù)儀的使用，呼吸機(jī)導(dǎo)管的連接，深靜脈穿刺術(shù)配合及護(hù)理，中心靜脈壓的測(cè)量，動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的配合，動(dòng)脈血?dú)獾暮?jiǎn)單分析等；④危重癥救護(hù)綜合學(xué)案，是以休克或多器官功能障礙綜合征病例為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)，融合本課程所有知識(shí)點(diǎn)和技能的學(xué)案，可以用于課程結(jié)束后的考核。

1.2.2 實(shí)施過(guò)程（1）課程開始前，按照學(xué)生人數(shù)每個(gè)班級(jí)分6～8組。課題組教師提前給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生培訓(xùn)危急癥護(hù)理課程學(xué)習(xí)的主要模式和方法，讓學(xué)生明確DCL教學(xué)模式的要求。根據(jù)學(xué)習(xí)進(jìn)度和教學(xué)安排，按模塊分次提前下發(fā)學(xué)案，明確圍繞本學(xué)案需要完成的學(xué)習(xí)任務(wù)。每一次授課之前的新知識(shí)和新技能內(nèi)容，以課件、視頻、文件等不同形式的學(xué)習(xí)資源，通過(guò)學(xué)習(xí)通發(fā)布，安排學(xué)生提前預(yù)習(xí)。教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)關(guān)注學(xué)生預(yù)習(xí)情況、及時(shí)解答疑問，并指導(dǎo)每一學(xué)習(xí)小組課前完成課堂的討論設(shè)計(jì)及資料準(zhǔn)備。（2）課堂學(xué)習(xí)過(guò)程中，以小組研討和匯報(bào)為主。上課地點(diǎn)根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容的需要，安排在示教室或者實(shí)訓(xùn)室，各小組對(duì)資料進(jìn)行整合，通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”，形成最終解決方案，以小組形式匯報(bào)方案，課堂匯報(bào)中結(jié)合展示必要的相關(guān)技能，如果技能較多，課后小組組織進(jìn)行，并拍成視頻，以作業(yè)形式通過(guò)學(xué)習(xí)通提交，教師及時(shí)批閱和反饋，糾正存在的問題和不足。學(xué)習(xí)小組成員在每次學(xué)習(xí)、討論和匯報(bào)中扮演不同的角色，完成相應(yīng)的分工。主要有：任務(wù)組長(zhǎng)——負(fù)責(zé)本次學(xué)習(xí)過(guò)程的討論和組織；記錄員——記錄整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程；匯報(bào)人——知識(shí)和技能概述，PPT制作和講解；技能實(shí)施者——根據(jù)案例和護(hù)理工作流程實(shí)施操作，除組長(zhǎng)外，其他人員均有技能操作任務(wù)，所有學(xué)生都有討論中的發(fā)言。在每一輪的小組學(xué)習(xí)中，每個(gè)學(xué)生分擔(dān)不同的角色，使學(xué)生得到全面鍛煉。（3）教師需全程監(jiān)督和指導(dǎo)。教師務(wù)必保證案例的科學(xué)性和實(shí)用性，課堂上的時(shí)間主要組織階段性的課堂討論、匯報(bào)和評(píng)價(jià)，課堂外教師必須進(jìn)行全程監(jiān)督和答疑服務(wù)，了解學(xué)習(xí)過(guò)程，保證討論的順利開展和成果展示。教師要鼓勵(lì)小組間交流，保持與學(xué)生線上和線下的交流，關(guān)注和鼓勵(lì)學(xué)生適應(yīng)新型學(xué)習(xí)模式。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)（1）課程成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組成績(jī)由理論考試和操作考核兩部分組成，均單獨(dú)計(jì)成績(jī)。理論考試定在學(xué)期末。題型有：名詞解釋、簡(jiǎn)答題、案例分析、選擇題等，滿分100分。技能成績(jī)主要考核心肺復(fù)蘇術(shù)、AED使用、心電監(jiān)護(hù)使用和氣管內(nèi)插管術(shù)，單項(xiàng)考核后取平均成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組有過(guò)程性評(píng)價(jià)成績(jī)和綜合案例展示，作為學(xué)?！拔Ｖ匕Y方向班”評(píng)選依據(jù)。（2）學(xué)習(xí)效果調(diào)查。課程結(jié)束后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)，調(diào)查表自行設(shè)計(jì)。調(diào)查條目包括：認(rèn)可DCL教學(xué)模式、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、提高學(xué)習(xí)成績(jī)、提高對(duì)危急癥護(hù)理學(xué)習(xí)興趣。（3）護(hù)理核心能力調(diào)查。學(xué)生實(shí)習(xí)6個(gè)月后，進(jìn)行護(hù)理核心能力調(diào)查。調(diào)查表分6個(gè)維度，包括批判性思維、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)/管理能力、人際溝通、法律/倫理實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展/自主學(xué)習(xí)、教育/咨詢，將兩組進(jìn)行比較。（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。調(diào)查表采用EpiData3.0進(jìn)行雙錄入，用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生期末考核成績(jī)比較

按照課程學(xué)習(xí)的理論考試和技能考試進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生理論考核均分有明顯差異（P＜0.05），但技能考核均分沒有明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表1 兩組護(hù)生考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

注：*P＜0.05

分組n 理論考核 技能考核對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組152 149 77.43±9.19 81.71±8.32*86.26±11.01 87.94±10.12

2.2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生DCL教學(xué)模式學(xué)習(xí)效果調(diào)查

參加DCL教學(xué)模式學(xué)習(xí)的149名實(shí)驗(yàn)組學(xué)生中，有74.50%的學(xué)生非常認(rèn)可此教學(xué)模式，有70.47%的學(xué)生認(rèn)為能提高自主學(xué)習(xí)能力，有71.14%的學(xué)生認(rèn)為能提高團(tuán)隊(duì)合作能力。同時(shí)，有67.79%的學(xué)生認(rèn)為能提高對(duì)危急癥護(hù)理學(xué)習(xí)興趣。但是，只有42.95%的學(xué)生認(rèn)為可以提高成績(jī)，也許與本門課程的技能要求有一定的關(guān)系。危急癥護(hù)理涉及很多臨床常見急救、監(jiān)測(cè)等技能，課堂時(shí)間有限，課后需要學(xué)生花大量時(shí)間和精力在實(shí)訓(xùn)室反復(fù)練習(xí)，DCL教學(xué)模式同樣需要學(xué)生有較多的課下時(shí)間做準(zhǔn)備和查閱資料。具體結(jié)果見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生學(xué)習(xí)效果調(diào)查[n（%）]

2.3 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)期間護(hù)理核心能力比較（見表3）

表3 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)期間護(hù)理核心能力比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)期間護(hù)理核心能力比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=149） 對(duì)照組（n=152）批判性思維臨床護(hù)理人際溝通領(lǐng)導(dǎo)/管理能力法律/倫理實(shí)踐專業(yè)發(fā)展/自主學(xué)習(xí)教育/咨詢綜合平均得分3.71±0.489 3.82±0.452*4.04±0.401*4.06±0.409 4.15±0.453 3.97±0.502 3.98±0.468*3.85±0.318 3.68±0.473 3.67±0.457 4.02±0.411 4.01±0.439 4.17±0.444 3.94±0.509 3.95±0.479 3.96±0.379

實(shí)習(xí)6個(gè)月后，兩組護(hù)生的護(hù)理核心能力調(diào)查結(jié)果顯示，總均分沒有明顯差異，但在臨床護(hù)理、人際溝通、教育/咨詢3個(gè)維度，兩組護(hù)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 DCL教學(xué)模式契合危急癥護(hù)理教學(xué)目標(biāo)

危急癥護(hù)理是五年制高職護(hù)理專業(yè)的必修課，是實(shí)踐性和綜合性很強(qiáng)的一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的護(hù)理學(xué)科。本課程的教學(xué)關(guān)鍵是培養(yǎng)護(hù)士將急危重癥救護(hù)技術(shù)熟練地運(yùn)用到實(shí)際病例中。實(shí)現(xiàn)這一過(guò)程，不僅要求學(xué)生掌握牢固的護(hù)理知識(shí)和操作技能，還要求其具有一定的人際溝通、分析能力以及發(fā)生突發(fā)狀況時(shí)處理解決問題的能力[4]。DCL教學(xué)模式促使護(hù)生從案例中分析問題并找出解決方案，通過(guò)小組形式定期舉行討論、匯報(bào)、展示等，以提升學(xué)生的綜合能力。這種教學(xué)模式也是護(hù)理教育者充分利用有限的教學(xué)資源與先進(jìn)的教學(xué)方法融合的教學(xué)探索[5]。

3.2 DCL教學(xué)模式能促進(jìn)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的成長(zhǎng)

在高職護(hù)理危急癥護(hù)理教學(xué)中引入DCL教學(xué)模式，得到大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)同。在提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)成績(jī)等方面，有明顯的促進(jìn)作用，在討論中鼓勵(lì)學(xué)生大膽質(zhì)疑和查閱資料，也是對(duì)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)，這對(duì)實(shí)習(xí)期間學(xué)生護(hù)理核心能力的提高也有一定的作用。護(hù)理核心能力提升雖然是一個(gè)需要長(zhǎng)期培養(yǎng)的過(guò)程，但通過(guò)一個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)，學(xué)生在臨床護(hù)理、人際溝通、教育/咨詢方面，均能得到明顯提升。

3.3 DCL教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高要求，提高了教師教育教學(xué)質(zhì)量

對(duì)于教師而言，DCL教學(xué)模式在危急癥護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用，需要有更多的教學(xué)創(chuàng)新和改革意識(shí)，選取的案例需要符合學(xué)生的專業(yè)認(rèn)知。同時(shí)在教學(xué)中，對(duì)五年制高職學(xué)生可能遇到的問題要有預(yù)見性，無(wú)論是在時(shí)間、精力和教育教學(xué)水平等方面，都提出了更高的要求。

3.4 DCL教學(xué)模式的嘗試也是多元化考評(píng)體系的探索

在DCL教學(xué)過(guò)程中，重視多元化考評(píng)，也是高職護(hù)理教育的熱點(diǎn)[6]。教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，不僅僅是幾個(gè)技能考核和期中、期末的理論考試。這期間，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主性學(xué)習(xí)，討論中體現(xiàn)的溝通和釋疑能力，教師會(huì)全程指導(dǎo)、監(jiān)督和考評(píng)，完成的討論稿、PPT匯報(bào)等都是過(guò)程性的小組評(píng)價(jià)，均利于高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生多元化考評(píng)機(jī)制的探索和建立。目前國(guó)內(nèi)護(hù)理碩士已經(jīng)提出了以核心能力為考核指標(biāo)，在高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生的畢業(yè)考核中也可以借鑒[7]。

3.5 DCL教學(xué)模式在五年制高職護(hù)理危急癥護(hù)理教學(xué)應(yīng)用中的反思和建議

對(duì)于五年制高職護(hù)理學(xué)生而言，DCL教學(xué)模式存在一定的局限性，由于學(xué)生思維的廣度不夠，綜合運(yùn)用知識(shí)的能力不足，這對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，部分學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中覺得需要預(yù)習(xí)、探究討論的時(shí)間較多，涉及的知識(shí)面比較廣，會(huì)覺得力不從心。有13.42%參與調(diào)查的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生覺得不能提高成績(jī)，這也提醒教育者指導(dǎo)五年制高職學(xué)生提高學(xué)習(xí)效率還需要進(jìn)一步研究。在護(hù)理專業(yè)學(xué)生課程學(xué)習(xí)結(jié)束后的綜合實(shí)訓(xùn)或者實(shí)習(xí)期間的帶教和考核中應(yīng)用DCL教學(xué)模式，也許能有更好的成效。同時(shí)，按目前的教學(xué)課時(shí)，教師的時(shí)間有限，實(shí)施中需要有助手，今后的探索中可以聘請(qǐng)臨床護(hù)理專家完善教學(xué)模式的改革[8]，也可以嘗試聘請(qǐng)高年級(jí)實(shí)習(xí)學(xué)生通過(guò)朋輩輔導(dǎo)的方式參與助教，以更充分實(shí)施DCL教學(xué)模式。

總之，DCL教學(xué)模式是一種值得探究和實(shí)踐的新型教學(xué)模式。這種教學(xué)模式既能提高學(xué)生對(duì)危急癥護(hù)理的學(xué)習(xí)興趣，也使教師在監(jiān)控教學(xué)的過(guò)程中起了主導(dǎo)作用，又充分體現(xiàn)了學(xué)生作為學(xué)習(xí)過(guò)程主體的主動(dòng)性、積極性與創(chuàng)造性，也更有利于提高教師教科研水平。