廖 羽，曾加祥，張智豪

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經外科，四川 成都 610500；2.成都平安醫(yī)院神經外科，四川 成都 610041；3.重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院神經外科，重慶 潼南 402660)

重度腦外傷(severe traumatic brain injury，sTBI)為暴力導致的顱腦損傷，具有較高的致殘、致死率[1]。手術是臨床治療sTBI的重要方法[2]。該方法治療sTBI盡管可快速清除顱內血腫、降低顱內壓(intracranial pressure，ICP)、改善癥狀，但仍存在一定的繼發(fā)性損傷，且手術操作也易給顱腦帶來二次損傷，從而給術后康復帶來不確定性[3]。資料顯示，腦部繼發(fā)性缺氧是sTBI患者術后病情進展及死亡的關鍵[4]。腦氧飽和度(rScO2)是反映腦氧供需平衡的重要指標，監(jiān)測局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)對于臨床救護策略的制定及預后評價具有重要作用[5]。我院于2015年6月至2020年5月將rSO2監(jiān)測應用于sTBI患者術后管理，以評價其指導意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年6月至2020年5月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受手術治療的sTBI患者120例，納入標準：經影像學及臨床癥狀診斷為sTBI，且解剖結構未見嚴重破壞；閉合性sTBI；患者或家屬知情同意；行腦室顱內壓探頭植入術。排除標準：既往腦外傷、顱腦手術；開放性sTBI；顱內感染；腦干衰竭；腦疝晚期；重癥多發(fā)性損傷；肝腎功能異常。120例患者中男82例，女38例；年齡31～75歲[(53.65±5.52)歲]；受傷至入院時間1.5～7 h[(4.75±0.50)h]；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分[(6.20±0.64)分]；sTBI類型：腦挫傷49例，硬膜下血腫40例，彌漫性軸索損傷18例，硬膜外血腫13例。依照患者術后90 d GOS評分分為正常組(n=36)、中殘組(n=51)、重殘組(n=20)、植物生存組(n=8)及死亡組(n=5)。5組性別、年齡、受傷至入院時間及sTBI類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，GCS差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 術后監(jiān)測方法以腦室顱內壓探頭監(jiān)測顱內壓(ICP)；術后以近紅外光學參數(shù)分析儀檢測rSO2；以多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓(BP)、脈氧飽和度(SpO2)，計算腦灌注壓(CPP)；以經顱多普勒儀檢測大腦中動脈舒張末期峰值流速(Vd)、收縮末期峰值流速(Vp)等腦血流動力學指標，探頭頻率：2 MHz。監(jiān)測時間為術后1～7 d。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)結合率描述，比較采用χ2檢驗；相關性采用Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 各組監(jiān)測指標比較術后1、7天，5組中，正常組ICP最小，rSO2、CPP、Vd及Vp最大，死亡組ICP最大，rSO2、CPP、Vd及Vp最小。各組ICP、rSO2、CPP、Vd及Vp差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 術后1 d 各組各項監(jiān)測指標比較

表3 術后7 d 四組各項監(jiān)測指標比較

2.2 rSO2與其他監(jiān)測指標的相關性分析經Pearson相關分析，rSO2與ICP負相關，與CPP、Vd及Vp正相關(P<0.05)。見表4。

表4 rSO2與其他監(jiān)測指標的相關性分析

3 討論

受腦外傷及手術雙重打擊，sTBI腦組織常會出現(xiàn)程度不同損傷，致使ICP增加，腦灌注水平降低，進而出現(xiàn)腦組織氧和減少，腦組織代謝紊亂，氧自由基大量生成，腦細胞凋亡等問題，若無法給予針對性干預，常易加重腦組織損傷，甚至導致患者死亡[6]。ICP檢測是sTBI患者術后管理的基礎，術中植入腦室型顱內壓探頭，既可行ICP監(jiān)測，又可促進腦脊液排出[7]。盡管ICP監(jiān)測具有上述優(yōu)勢，但多數(shù)患者在腦缺氧持續(xù)一段時間后ICP才會發(fā)生變化，部分患者甚至監(jiān)測不到ICP變化，故單純監(jiān)測ICP難以準確評價sTBI患者腦缺氧及腦組織病理性變化，也無法真正在腦組織不可逆損傷發(fā)生前給予對癥處理[8]。研究證明，腦損傷可改變腦組織光學性質，近紅外光譜技術(NIRS)可經監(jiān)測腦閉合狀態(tài)下局部血紅蛋白透射強度，從而獲取rSO2[9]。NIRS監(jiān)測腦缺氧極為敏感，極小的腦氧改變都可導致光譜信號變化，若腦氧水平降低，即使腦氧耗、ICP仍維持正常，也能監(jiān)測到rSO2的變化情況[10]。此外，NIRS還具有無創(chuàng)、易操作等優(yōu)勢[11]。

ICP升高是sTBI患者繼發(fā)性損傷的重要因素[12]。sTBI術后，原發(fā)性腦損傷及手術創(chuàng)傷可導致ICP升高，ICP大幅升高不但可降低腦血流量，導致腦缺血，還可導致腦移位、腦水腫及腦疝，加重腦損傷程度，致使顱內壓升高，導致惡性循環(huán)[13]。本研究術后1、7d，5組患者ICP隨患者生存惡劣程度加重而升高，且與rSO2負相關，說明ICP是影響rSO2的重要因素，監(jiān)測rSO2既可掌握患者腦氧供需平衡，還可掌握其ICP情況。腦灌注是影響腦外傷及手術患者腦氧水平的重要因素[14]。腦外傷及手術常易導致腦血管損傷，降低腦灌注量，致使局部氧供不足，rSO2水平降低[15]。CPP的作用為維持腦血管舒縮恒定，穩(wěn)定腦部血流。通常情況下，CPP水平改變對腦血流量影響并不顯著[16]。但是，在發(fā)生sTBI后，隨著繼發(fā)性損傷的發(fā)展，ICP水平逐漸升高，CPP水平逐漸降低，從而對rSO2產生較大影響[17]。Vd、Vp是反映腦血流動力學的重要指標，其水平越高說明血流速度越快，腦血管損傷越小[18]。本研究術后1、7d，正常組ICP最小，rSO2、CPP、Vd及Vp最大，死亡組ICP最大，rSO2、CPP、Vd及Vp最小，且rSO2與CPP、Vd及Vp正相關，提示rSO2與sTBI患者繼發(fā)性損傷嚴重程度及CPP、Vd及Vp關系密切，監(jiān)測其水平不但具有上述掌握患者腦氧供需平衡的作用，還可評價腦灌注量及腦血流動力學，為術后治療方法的選擇提供參考。

綜上，本研究結果證明，ICP、CPP、Vd及Vpr是影響sTBI患者rSO2的重要因素，將rSO2監(jiān)測應用于sTBI患者術后管理，可準確掌握患者腦氧供需平衡及腦血流改變，對于臨床救護策略的制定及預后評價具有重要的的指導意義。