劉玉琴

（浙江湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

病案首頁作為患者住院信息的重要載體，是準確抓取患者病案信息的直接手段，是衛(wèi)生報表上報的數(shù)據(jù)來源，是DRG入組和按病種分值付費的主要依據(jù)，是醫(yī)院和臨床科室質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[1]。病案首頁填寫的完整性、準確性，不僅影響病案首頁上報和統(tǒng)計報表上報等數(shù)據(jù)輸出質(zhì)量，同時影響統(tǒng)計信息應(yīng)用的準確性，從而導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)測與決策產(chǎn)生偏差[2]。

在開展日常質(zhì)量管理活動中，pDCA循環(huán)被認為是一種有效的管理辦法[3]。pDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士用以闡明管理環(huán)節(jié)的科學(xué)理論。戴明認為，一切有過程的活動，都是有計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和處理（action）四個環(huán)節(jié)組成的管理周期反復(fù)循環(huán)。它恰是一個不斷旋轉(zhuǎn)的循環(huán)，推動著管理過程不斷向前發(fā)展[4]。

2016年國家衛(wèi)健委制定的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》，其中包括病案首頁填報完整率定義（即病案首頁填報的必填項目之和占同期病案首頁全部必填項目總數(shù)的比例）。

2020年4月某院質(zhì)量管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、病案室、信息科、財務(wù)科，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組（CQI），運用pDCA循環(huán)，提高住院病案首頁填寫完整率，并取得較好成果。

1. 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年3月（改善前）某院全部住院病案首頁1978份，另選取2020年9月（改善后）全部住院病案首頁2707份。

1.2 方法

整個流程中嚴格開展pDCA循環(huán)法，持續(xù)質(zhì)量改進小組中的每位成員培訓(xùn)理論知識及具體步驟。

一是計劃階段的認識問題。病案室對2020年3月某院全部住院病案首頁患者基本信息的必填項目進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果：1978份的27個必填項目中，填寫完整率90.79%；漏填項目合計19項，前9個漏填項目（郵編、電話、單位、縣、市、地址、身份證號、?。┱既柯┨铐椖康?7%。質(zhì)量管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、病案室、信息科、財務(wù)科，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組（CQI）?，F(xiàn)場查看病案首頁填寫情況?；颊咿k理入院手續(xù)時，住院處錄入患者基本信息、系統(tǒng)導(dǎo)入部分信息?；颊叱鲈簳r由主管醫(yī)生完善病歷首頁。病歷至病案室，由編碼員完成首頁編碼錄入和信息審核。統(tǒng)計員上傳病案首頁信息。

分析原因：通過頭腦風(fēng)暴，對首頁填寫現(xiàn)狀進行剖析，繪制魚骨圖（圖1），發(fā)現(xiàn)影響住院病案首頁填寫完整率的原因有：信息采集人員方面,重要性認識不夠、環(huán)境嘈雜?；颊呒凹覍俜矫?，不愿意配合、故意報錯。病區(qū)醫(yī)護人員方面，重視程度不夠、沒有核對。④編碼員，沒有及時匯總和反饋。信息系統(tǒng)方面，缺乏邏輯性判斷和智能提醒。制度方面，人員培訓(xùn)不夠，考核制度有待完善。采用80/20法則，最終確定4大原因為培訓(xùn)不足、缺少制度考核、信息系統(tǒng)缺乏自動判斷、病案統(tǒng)計室沒有及時反饋。

圖1 住院病案首頁填寫完整率低魚骨圖

設(shè)定目標：根據(jù)現(xiàn)況值，設(shè)定2020年9月30日前將病案首頁基本項目填報完整率由90.79%提升至97%。

制度措施：加強培訓(xùn)、完善考核制度、提升信息化水平、及時總結(jié)反饋。

二是實施階段。培訓(xùn)方面，將《病歷書寫規(guī)范》和《病案首頁填寫規(guī)范》納入新員工崗前培訓(xùn)和2020-2021年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)授課計劃中。通過釘釘、中歐醫(yī)管云課堂、現(xiàn)場培訓(xùn)等多種形式對全院員工進行首頁填寫規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)和DRG知識培訓(xùn)。質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)科、臨床質(zhì)控員和病案管理人員等多角色參與主講。培訓(xùn)后對培訓(xùn)人員進行相關(guān)知識測試。制度考核方面，在質(zhì)管科統(tǒng)一組織下，完善《病歷質(zhì)量管理與考核制度》，對運行病歷和歸檔病歷進行常規(guī)檢查。設(shè)立院、科兩級病歷質(zhì)量管理組織。院級病歷質(zhì)量管理組織為病案質(zhì)量管理委員會，每月對各科室/醫(yī)療組的歸檔病歷進行質(zhì)控檢查，并進行匯總、反饋。各臨床科室設(shè)立科室病案質(zhì)量管理小組，負責(zé)組織、開展科室病歷書寫質(zhì)量等自查，并針對問題進行整改。各醫(yī)療小組組長負責(zé)本組病歷的日常檢查。質(zhì)管科負責(zé)抽查各醫(yī)療小組完成的病歷。質(zhì)管科將檢查結(jié)果通過當面反饋、內(nèi)網(wǎng)公示、內(nèi)網(wǎng)郵箱等多種形式反饋給臨床醫(yī)生和科主任?？浦魅胃鶕?jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出整改措施，并組織實施。病歷檢查的內(nèi)容包括病歷資料的完整性，其中將“患者基本信息錯誤”作為單項否決項。病歷質(zhì)量檢查評分與醫(yī)院獎懲、科室考核、科主任年度目標責(zé)任等考核項目掛鉤。要求全院甲級病歷率≥90%，每出現(xiàn)一份優(yōu)秀病歷獲獎勵，每出現(xiàn)一份非甲級病歷扣罰。病歷書寫質(zhì)量納入月度考核，將每月檢查結(jié)果與醫(yī)療小組考核掛鉤。病歷質(zhì)量與職稱晉升掛鉤。信息系統(tǒng)改善方面，完善門診病人信息的采集工作，從源頭上加強信息的完整性采集。門診病人入院時，將門診系統(tǒng)中病人的基本信息自動完整地導(dǎo)入住院系統(tǒng)中。根據(jù)入院病人的大多數(shù)情況，將國籍默認中國、民族默認漢族，特殊情況人工修正?；橐龊吐殬I(yè)不能為空。確因?qū)嶋H情況，患者無法提供的信息以“-”代替。病案統(tǒng)計室，應(yīng)通過多種途徑與臨床加強溝通，建立微信專科群、制定釘釘流程、電話溝通。編碼員和統(tǒng)計員將發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄匯總，反饋至質(zhì)管科。

三是檢查階段。入院處、信息科、臨床、病案室除了自查，還要將問題及時匯總后反饋至質(zhì)管科。質(zhì)管科每月組織臨床質(zhì)控小組對運行和歸檔病歷進行質(zhì)控，及時匯總問題。統(tǒng)計室每月月初將上月出院病歷的首頁空缺情況統(tǒng)計完成后反饋至質(zhì)管科。

四是處理階段。質(zhì)管科通過各部門反饋情況，檢查各環(huán)節(jié)對pDCA循環(huán)是否執(zhí)行到位。根據(jù)首頁填寫檢查情況進行獎懲。對于發(fā)現(xiàn)的新問題，制定出持續(xù)改進措施，并納入下一個管理循環(huán)[5]。

五是統(tǒng)計學(xué)處理。采用SpSS20.0統(tǒng)計軟件，首頁填寫完整率比較采用c2檢驗，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

質(zhì)量改善前后，全院的住院病案首頁患者基本信息必填項目填寫完整率均顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，表1）。

表1 質(zhì)量改善前、后全院的住院病案首頁患者基本信息必填項目填寫完整率比較

質(zhì)量改善后的住院病案首頁郵編、電話、縣、市、省、國籍填寫完整率均顯著高于改善前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，表2）。

表2 質(zhì)量改善前、后住院病案首頁項目填寫完整率比較

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3. 討論

3.1 住院病案首頁信息填寫的規(guī)范與要求

2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）要求，提高病案首頁質(zhì)量。按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強臨床數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化管理。各地要加強病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確保考核數(shù)據(jù)客觀真實。三級公立醫(yī)院績效考核指標所涉及的55個指標中，其中來自病案首頁的指標有7個，占比13%，歸類在醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標。

《浙江省婦幼保健院等級評審標準（2019版）》病歷（案）管理與持續(xù)改進條款中指出，按照《病歷書寫基本規(guī)范》，書寫門診、急診、住院病歷，病歷書寫符合規(guī)范。

3.2 住院病案首頁填寫完整性

3.2.1 培訓(xùn)常態(tài)化，意識貫穿始終

將《病歷書寫規(guī)范》和《病案首頁填寫規(guī)范》納入崗前培訓(xùn)，讓新員工從入院即知曉DRG分組規(guī)則、RW權(quán)重意義、主要診斷和主要手術(shù)選擇原則、腫瘤編碼原則、強烈優(yōu)先章編碼規(guī)則、首頁基本信息填寫要求、相關(guān)法律法規(guī)等，使之認識到病案質(zhì)量與醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療法律之間的密切關(guān)系[6]。經(jīng)過培訓(xùn)后的考試成績，80分以上占比91%。新員工樹立首頁重要性的意識將有利于今后病案書寫工作的開展。

通過對全院多種形式的培訓(xùn)及會后測試，加強了入院收費處、臨床醫(yī)師對病案首頁填寫重要性的認識，提高了人員素養(yǎng)和主觀能動性。

3.2.2 制度考核是提高首頁質(zhì)量的保障

質(zhì)管科通過完善《病歷質(zhì)量管理與考核制度》，借助院、科兩級病歷質(zhì)量管理組織對運行病歷和歸檔病歷進行常規(guī)質(zhì)控檢查，保證病歷質(zhì)量持續(xù)改進。對首頁填寫質(zhì)量高的住院醫(yī)師予以獎勵、對首頁填寫質(zhì)量差的人員予以扣罰，調(diào)動了醫(yī)護工作者的積極性，使其能主動參與首頁質(zhì)量持續(xù)改進工作。

3.2.3 信息系統(tǒng)自動判斷，提高工作效率

有文獻報道，醫(yī)院信息化管理水平的高低對首頁填寫的準確度和完整度至關(guān)重要[7]。某院通過信息系統(tǒng)的干預(yù)，有效降低了空缺率，并且節(jié)約了人力、提高了工作效率。病案首頁填寫是多部門協(xié)作完善的，進出院是信息采集的源頭。因此，從源頭上把好關(guān)至關(guān)重要。

應(yīng)用pDCA循環(huán)對住院病案首頁填寫完整率進行管理，通過填報流程查找出存在的問題，分析其中的原因，制定相應(yīng)的計劃及針對性措施、并組織實施，定期進行反饋、指導(dǎo)及監(jiān)督，評定措施是否科學(xué)有效，并總結(jié)好經(jīng)驗，將成功的經(jīng)驗形成一定的標準、制度和規(guī)范，對效果欠佳的措施及時進行修改，將新出現(xiàn)的問題納入下一個pDCA循環(huán)，這樣能夠持續(xù)改進病案首頁填寫完整率。經(jīng)過6個月的pDCA循環(huán)，病案首頁填寫完整率明顯提高。

但是信息系統(tǒng)的干預(yù)不夠全面，有待進一步加強。病案首頁信息重要性的意識培養(yǎng)不能間斷，需要常態(tài)化。首頁質(zhì)控整個過程仍需得到院領(lǐng)導(dǎo)一如既往地重視和支持。

總之，病案首頁填寫的正確與否不僅關(guān)系到整份病案資料的完整性和準確性，也會影響到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的評估。實施pDCA循環(huán)后，通過各部門通力合作、共同努力，病案首頁質(zhì)量得到了持續(xù)改進，將更高質(zhì)量地為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理而服務(wù)。