張翠紅，閆有青，陳正光，佘文龍，梅 建

（1.北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲科，北京 100072；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院放射科，北京 100700）

肛瘺患病率較高，約8.6/10 萬，且男性患者居多［1］。肛瘺主要依靠外科手術治療［2-3］，但其病情復雜，易復發(fā)，因此一次性手術治愈肛瘺顯得尤為重要。影像學檢查可術前定位肛瘺內口位置、數量，瘺管走行及分支，有助于臨床醫(yī)師術前較全面了解肛瘺情況，提高一次性手術治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月至2020 年6 月北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院確診肛瘺患者65 例，其中男55 例，女10 例（均已婚）；年齡23～60 歲，平均（39.6±12.8）歲。主要臨床表現：65 例均有肛周不適及不同程度的疼痛，有反復慢性流膿病史21 例，發(fā)熱8 例。病程2 d 至7 個月。

另外選取我院肛腸科19 例年齡、性別相匹配的混合痔患者作為陰性對照，術前均行超聲檢查，以排除肛瘺。其中男13 例，女6 例；年齡25～62 歲，平均（41.2±13.5）歲。

1.2 肛瘺診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準 根據Choen 等［4］提出的診斷標準診斷肛瘺內口：①肛管直腸黏膜位置存在低回聲的裂口。②肛門內括約肌的環(huán)狀肌部分缺損；③強回聲的肛門外括約肌回聲中斷受損，顯示為低回聲圖像。符合上述標準中的一項即可診斷為肛瘺內口。

1.2.2 納入標準 ①經臨床確診的肛瘺患者；②肛門外觀形態(tài)與功能正常的患者；③無明顯呼吸疾病、血液疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病，且肝腎功能滿足治療標準的患者；④需要并允許采用超聲進行檢查和診斷；⑤擬在北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院接受手術的肛瘺患者。

1.2.3 排除標準 ①由于各種原因未接受手術治療的患者；②繼發(fā)于其他疾病的肛瘺患者；③克羅恩病、潰瘍性結腸炎、肺結核等引起的特異肛瘺患者；④嚴重的心腦血管及肝腎或血液系統(tǒng)疾病等不宜手術的患者；⑤肛門和直腸合并其他疾病的患者。

1.3 儀器與方法 所有患者均行高頻線陣探頭超聲檢查與端掃式凸陣腔內探頭超聲檢查。使用Philips IU-22、EPIQ 5、IU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀與GE E8 彩超儀，端掃式凸陣腔內探頭頻率3～10 MHz，高頻線陣探頭頻率5～12 MHz。檢查前患者排空大小便，無需特殊腸道準備。線陣探頭用塑料手套隔離，腔內探頭用避孕套隔離，患者取左側屈膝臥位，利用高頻線陣探頭檢查有無肛周膿腫或肛瘺形成，并按照12 點時鐘方法記錄觀察到的膿腫位置、瘺管數量及走行、內口情況。后患者取截石位，腔內探頭置于患者陰道內或會陰部，橫切面掃查，觀察肛門內、外括約肌的回聲及連續(xù)性；縱切面顯示肛管和直腸的長軸部分，找到肛瘺內口、瘺管及走行，并按照12 點時鐘的方法描述記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，將手術病理結果作為參照標準，分析對比2 種探頭的診斷敏感度、特異度及其與病理結果的一致性。計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 檢驗；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。采用Kappa 檢驗對超聲檢測結果與手術病理結果進行一致性比較，K 值越接近1，表示一致性越高。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

65 例中，18 例行肛瘺切除術，47 例肛瘺切除加掛線術。65 例均發(fā)現不同程度的肛周膿腫，其中58 例2 種探頭均觀察到流動的液性回聲。2 種探頭診斷肛瘺內口、瘺管數量情況及與手術病理的一致性見表1～3。端掃式凸陣腔內探頭診斷肛瘺內口與手術病理結果一致性較好（K=0.653，P＜0.01），漏診6 個肛瘺內口，誤診5 個肛瘺內口；其診斷肛瘺瘺管與手術病理結果一致性較好（K=0.551，P＜0.01）。高頻線陣探頭診斷肛瘺內口與手術病理結果的一致性一般（K=0.425，P＜0.01），漏診17 個肛瘺內口，誤診6 個肛瘺內口；其診斷肛瘺瘺管與手術病理結果的一致性一般（K=0.407，P＜0.01）。

表1 2 種超聲探頭診斷肛瘺結果與手術病理結果對照 個

表2 端掃式凸陣腔內探頭診斷肛瘺內口、瘺管數量及與手術病理結果的一致性

端掃式腔內探頭診斷肛瘺內口、瘺管數量與手術病理結果的一致性均高于高頻線陣探頭。其中端掃式凸陣腔內探頭診斷肛瘺內口的敏感度、特異度均高于高頻線陣探頭（均P＜0.05）。端掃式凸陣腔內探頭診斷肛瘺瘺管的敏感度、特異度均高于高頻線陣探頭（均P＜0.05）。肛瘺患者的相關圖像見圖1～4。

3 討論

肛瘺為慢性炎性疾病，易復發(fā)，其治愈的關鍵是切除肛瘺內口，但反復手術易導致患者大小便失禁［5-6］，給生活和工作帶來諸多不便，甚至會誘發(fā)癌性病變。影像學檢查可協助診斷肛瘺內口、瘺管數目及分支［7］。肛瘺的影像學檢查方法主要包括MRI、CT三維重建、瘺管內造影及超聲等。因患者常處于炎癥急性期，瘺管造影會產生較明顯刺激，患者不易接受；而MRI 與CT 三維重建設備未在基層醫(yī)院普及，且診療費用較高；三維超聲可立體呈現瘺管形態(tài)，能與MRI 相媲美［8-10］，但易出現漏診和誤診。

表3 高頻線陣探頭診斷肛瘺內口、瘺管數量及與手術病理結果的一致性

圖1 男，29 歲，單純性肛瘺，高頻線陣探頭示肛瘺內口（長箭）及瘺管（短箭） 圖2 男，30歲，單純性肛瘺，端掃式凸陣腔內探頭示肛門外括約肌回聲中斷，為肛瘺內口（箭頭） 圖3 男，46 歲，復雜性肛瘺，端掃式凸陣腔內探頭示6 點（短箭）及7 點（長箭）時鐘方向肛門外括約肌回聲中斷，為肛瘺內口 圖4 女，28 歲，高位肛瘺，端掃式凸陣腔內探頭示肛提肌回聲中斷，為肛瘺內口（箭頭），馬蹄形肛瘺

目前肛瘺內口較常用的檢查方法是360°環(huán)陣經直腸腔內超聲探頭，頻率一般5～13 MHz，對內口定位診斷的符合率很高，達81.0%～96.9%［11-12］，但這種探頭一般在肛管專科醫(yī)院配有的可能性較大。黃曼維等［13］采用頻率為3～6 MHz 凸陣超聲探頭經會陰部掃查，可得到肛周膿腫較完整的圖像，在診治肛周膿腫及感染時非常有效，但其探頭分辨力較低，難以診斷肛瘺內口位置。本研究采用頻率為3～10 MHz 的端掃式腔內探頭，其分辨率更高，與頻率5～10 MHz的360°環(huán)陣經直腸腔內探頭相似，可有效診斷肛門外括約肌情況，并定位肛瘺內口具體位置，且常規(guī)經陰道端掃式探頭在臨床上應用已普及［14］。

本研究應用端掃式凸陣超聲探頭經陰道或會陰部檢查均能觀察到肛管結構，縱切面能觀察到直腸壺腹部，橫切面上肛門內、外括約肌及黏膜能清晰顯示。肛門外括約肌表現為高回聲，肛門內括約肌表現為低回聲，肛瘺內口表現為肛門外括約肌回聲中斷（即低回聲缺損），瘺管表現為由皮下斜行達肛管的條狀低回聲。本組65 例端掃式凸陣超聲探頭共診斷79 個肛瘺內口、82 個肛瘺瘺管，與手術病理結果的一致性均較好（K=0.653、0.551）；漏診6 個肛瘺內口，誤診5 個肛瘺內口，其中2 例漏診女性患者均有生產側切史，漏診原因可能與側切的瘢痕組織影響有關。目前通常認為反應性的致密性纖維組織及肉芽組織包繞形成肛瘺瘺管，但瘢痕組織是肉芽組織在老化階段的纖維結締組織形成的，兩者在超聲圖像上很難區(qū)分；漏診的內口均較細且瘺管走行較迂曲，超聲辨別困難，誤診的肛瘺內口均將肛腺管誤認為肛瘺內口。

綜上所述，高頻線陣探頭頻率較高、組織分辨率更高，但穿透力較差，對于表淺的肛瘺內口及瘺管的顯示較清晰，但對于位置較深的肛瘺內口及瘺管顯示不佳，這也是高頻線陣探頭漏診肛瘺內口及瘺管的主要原因。端掃式凸陣腔內探頭診斷肛瘺內口明顯優(yōu)于高頻線陣探頭。應用端掃式凸陣探頭經陰道或會陰超聲定位肛瘺內口與手術診斷符合率一致性好，且操作簡單、經濟、痛苦小、重復性好，值得臨床推廣。