宋 玲，趙泉霖

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科，山東 濟南 250014）

糖尿病心肌?。╠iabetic crdiomyopathy，DCM）是一種獨立的心臟病，患者有明確的糖尿病病史，且排除高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、動脈粥樣硬化等病因。臨床常表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律失常、心臟肥大、肺淤血、心力衰竭，甚至猝死。DCM 的發(fā)病機制目前尚未完全明確，近年來的主要研究方向在心肌細(xì)胞的能量代謝紊亂、氧化應(yīng)激、異常凋亡與心肌纖維化等方面［1］。西醫(yī)治療DCM 尚無特效藥，多在控制血糖的基礎(chǔ)上調(diào)控血脂、血壓，以及抗心力衰竭治療以延緩進程。西醫(yī)在血糖調(diào)控上短時間內(nèi)療效顯著，但存在不良反應(yīng)，且DCM 屬于慢性病，病程長，患者依從性差，對療效影響較大。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)強調(diào)辨證施治、因人施治、標(biāo)本兼治，治療手段多樣，且中藥溫和、不良反應(yīng)小，可在調(diào)控血糖的基礎(chǔ)上延緩DCM 進展，改善臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量［2］。近年來，中醫(yī)藥在DCM 防治上的研究不斷深入，現(xiàn)概述如下。

1 DCM 的中醫(yī)病因、病機及治療原則

古代文獻(xiàn)未記載DCM 這一病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“消渴病”并發(fā)“心悸”“胸痹心痛病”的范疇。消渴病的病因、病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為消渴日久，病久入絡(luò)，血脈瘀滯，影響氣血正常運行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，久之耗氣傷陰，病損及心，繼而出現(xiàn)心氣、血、陰、陽不足以致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等閉阻心脈而發(fā)為本?。?］。心主血脈，血瘀日久則化濁致毒，毒瘀互結(jié)致使本病遷延難愈。因此，本病病位在心，涉及脾腎等多個臟腑，證屬本虛標(biāo)實。DCM 病因、病機復(fù)雜，在臨床分型上尚未有明確標(biāo)準(zhǔn)，由于“虛、瘀（滯/痰）、毒”貫穿疾病始終，因此目前大致將其分為6 個證型，即氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、陰陽兩虛證、心腎陽虛證及水氣凌心證；而在臨床上多以益氣補陰、活血化瘀、解毒通絡(luò)為治療原則，用藥多以滋陰益氣、活血化瘀為主，其次是清熱類［4］。

2 中醫(yī)藥防治DCM 的研究進展

2.1 單味中藥及其提取物

2.1.1 黃芪 黃芪，味甘，性微溫，無毒，入肺、脾經(jīng)，有補氣升陽、益氣固表、消托癰毒、利水退腫之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪具有保護心肌、強心、雙向調(diào)節(jié)血壓的作用［5］。研究提示，黃芪多糖對DCM的氧化應(yīng)激損傷具有積極作用，這可能與通過調(diào)控心肌超氧化物歧化酶2（SOD2）表達(dá)水平、抑制活性氧（ROS）生成有關(guān)，實驗提示黃芪多糖治療后可改善血糖水平、提高細(xì)胞抗氧化能力，從而阻斷心肌的氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌功能、保護心臟［6］。王瑜等［7］經(jīng)動物實驗證實，黃芪多糖或可通過抑制MAPK 信號通路活性抑制心肌細(xì)胞纖維化，從而有效減輕DCM 模型大鼠的心肌損傷。

2.1.2 人參 人參，味甘，性微溫，無毒，入肺經(jīng)，具有補氣活血、安神定魄、開心益智之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)實驗研究表明，人參可通過多種信號通路對人體的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多個系統(tǒng)發(fā)揮作用［8］。人參皂苷是人參的主要藥理成分之一，人參皂苷Rg1 可發(fā)揮抗氧化及抗細(xì)胞凋亡作用，顯著保護糖尿病大鼠心肌損傷［9］。另有文獻(xiàn)提示，人參皂苷Rg1 在保護心肌缺血再灌注損傷、增強動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性、延緩內(nèi)皮細(xì)胞衰老、調(diào)節(jié)腦血管通透性等方面有重要作用［10］。另有研究表明，人參皂苷Rb1 可減少由于高血糖引起的線粒體ROS 產(chǎn)生，減少心肌細(xì)胞凋亡，從而緩解DCM 癥狀［11］。

2.1.3 丹參 丹參，味苦，微寒，無毒，歸心、肝經(jīng)，具有活血涼血、祛瘀消癰、清熱除煩之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)丹參水溶性化合物，如丹參素、丹酚酸A、丹酚酸B 等成分在抗心肌缺血、抑制心肌細(xì)胞肥大等方面發(fā)揮作用［12］；丹參脂溶性有效成分如丹參酮ⅡA 具有抗缺血、抗心律失常、抗動脈粥樣硬化等心血管保護作用［13］。王娜等［14］研究證實，高糖可誘導(dǎo)心肌成纖維細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化，丹酚酸B 可通過抑制Wnt/β-catenin 信號通路有效抑制高糖誘導(dǎo)心肌成纖維細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)分化。臧慧梅等［15］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用丹酚酸B 可使2 型糖尿病模型小鼠過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）表達(dá)上調(diào)，抑制PPARγ的表達(dá)水平，從而改善2 型糖尿病小鼠的心肌肥厚。王翅遙等［16］研究發(fā)現(xiàn)，丹酚酸B 可通過激活沉默信息調(diào)節(jié)因子1（SIRT1）表達(dá)從而抑制糖尿病小鼠心肌細(xì)胞凋亡，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，改善心功能。

2.1.4 厚樸 厚樸，味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，有行氣、燥濕之功效。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，厚樸具有抗氧化、抗炎、抑制心肌成纖維細(xì)胞增生、延緩糖尿病并發(fā)癥等作用［17］。陳雄等［18］研究發(fā)現(xiàn)，厚樸酚可降低1 型糖尿病小鼠心肌的炎癥，并改善心肌損傷，機制是厚樸酚抑制了MAPK 通路的胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）、Jun 激酶（JNK）等關(guān)鍵信號通路的磷酸化，以及通過抑制IκB 的降解從而抑制NF-κB 通路，以減少炎癥反應(yīng)、緩解DCM 小鼠心肌細(xì)胞的損傷。

2.2 中藥復(fù)方

2.2.1 益消方 吳淑馨等［19］把KKAy 小鼠2 型糖尿病小鼠模型隨機分為正常組、模型組，C57BL/6J 小鼠設(shè)為中藥組，模型組和對照組灌服蒸餾水，中藥組灌服楊曉輝自創(chuàng)益消方（由黃芪等中藥組成），在實驗的4、8、12 周觀察小鼠血清中IGF-1 的表達(dá)，檢測心肌組織胰島素樣生長因子1（IGF-1）mRNA 的表達(dá)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)在實驗不同時期，中藥組小鼠血清IGF-1表達(dá)與模型組相比明顯升高，而與正常組相比，KKAy 糖尿病小鼠模型組的血清及心肌組織中IGF-1 的表達(dá)明顯降低，說明益消方對糖尿病小鼠心肌有一定的保護作用，作用機制可能是通過升高IGF-1 的表達(dá)來抑制心肌細(xì)胞的凋亡、促進心肌細(xì)胞的增殖以延緩心肌的纖維化。

2.2.2 益糖康 徐鵬［20］用高脂飲食喂養(yǎng)結(jié)合鏈脲佐菌素（STZ）腹腔注射建立2 型DCM 大鼠模型，并將大鼠分為正常對照組、模型對照組，以及益糖康高、中、低劑量組，在治療2、4 周后分別檢測各項實驗指標(biāo)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)益糖康可改善血糖和血脂代謝紊亂情況，正向改善大鼠的心肌形態(tài)，并可減輕心肌損傷、提高心肌收縮能力。其作用機制與益糖康提高FABP3 過表達(dá)的心肌細(xì)胞中線粒體的呼吸鏈復(fù)合物的含量、收縮心肌相關(guān)蛋白的含量，從而改善ATP 的生成環(huán)境、提高ATP 的含量、改善心肌的收縮能力有關(guān)。同時王仁和［21］通過動物研究發(fā)現(xiàn)，益糖康改善糖尿病大鼠的心肌功能、對糖尿病大鼠的心肌保護作用機制可能是通過激活A(yù)MPK/SIRT1 信號通路，降低心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激，從而減少心肌細(xì)胞的凋亡。

2.2.3 加味生脈補心丹 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的經(jīng)驗方加味生脈補心丹由人參、麥冬、生地、丹參等10 余種中藥組成［22］。吳華英等［23］將糖尿病模型GK 大鼠按隨機數(shù)字表將大鼠分為：模型組，西藥組（格列齊特緩釋片組），加味生脈補心丹低、中、高劑量6 組。治療10 周后發(fā)現(xiàn)加味生脈補心丹能有效降低血糖、正向改善大鼠心肌細(xì)胞形態(tài)、有效抗氧化、減少細(xì)胞的凋亡，說明加味生脈補心丹對糖尿病大鼠心肌病變有積極改善作用，其作用機制可能是通過增強抗氧化能力減少心肌細(xì)胞凋亡從而保護心肌。

2.2.4 豁痰解毒通絡(luò)飲 石銳等［24］將120 例DCM患者隨機分為2 組，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予豁痰通絡(luò)飲（由金銀花、半夏、丹參、水蛭、牡丹皮等組成）。治療60 d，觀察組的心功能、心臟超聲、糖化血紅蛋白、B 型腦鈉肽前體、SOD、過氧化氫酶等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組；說明豁痰解毒通絡(luò)飲可有效保護DCM 患者心肌，改善心功能，其機制可能與降低血糖、提高抗氧化物酶的活性、減少炎性反應(yīng)有關(guān)。

2.3 中成藥 王華偉等［25］發(fā)現(xiàn)，麝香通心滴丸治療后的DCM 小鼠的Ankrd1 蛋白表達(dá)明顯下降。說明麝香通心滴丸可改善糖尿病小鼠的心肌病變，其作用機制可能與抑制Ankrd1 蛋白表達(dá)、減少心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)。董麗等［26］在60 例DCM 心功能不全患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予蛭龍活血通瘀膠囊；治療3 個月后，治療組的血糖、血脂、心功能指標(biāo)等明顯優(yōu)于對照組，證明蛭龍活血通瘀膠囊在改善DCM 患者心功能方面有確切療效。為探討蛭龍活血通瘀膠囊對db/db小鼠心肌組織內(nèi)皮功能的保護作用，董麗等［27］發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)16 周后蛭龍活血通瘀膠囊組小鼠心臟射血分?jǐn)?shù)、脂聯(lián)素上升，細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附因子1（VCAM-1）mRNA 水平下降，從而減少了心肌細(xì)胞的炎性反應(yīng)。范雅雯等［28］發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸可協(xié)調(diào)DCM 小鼠的血糖、血脂，抑制TGF-β1 和CollagenⅠ蛋白表達(dá)來延緩心肌細(xì)胞的纖維化，保護心臟。由此可見，活血化瘀類中成藥物可通過降脂降糖、減少心肌細(xì)胞凋亡等作用改善心功能，從而有效延緩DCM 的進展。

2.4 針灸治療 肖鳳英等［29］將DCM 大鼠行電針治療內(nèi)關(guān)穴8 周，超聲心動圖評價其心功能指標(biāo)，結(jié)果表明DCM 小鼠的收縮及舒張功能明顯改善、心肌室壁厚度降低，說明電針治療內(nèi)關(guān)穴可減輕DCM 大鼠的心肌重構(gòu)，改善其心功能。王洪峰等［30］針刺治療DCM 大鼠肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、內(nèi)關(guān)、胃脘下俞穴12 周，發(fā)現(xiàn)其血糖、TNF-α 表達(dá)水平均下降，心肌受損程度得到改善，延緩了病程。

由此可見，DCM 的中醫(yī)證型復(fù)雜多樣，各家治療也各具特色，但研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型在臨床分型中占比例最高，其次是痰濁阻滯型及心脈瘀阻型［31］，因此目前治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)為主。

綜上所述，隨著飲食習(xí)慣、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率一直趨高不下，DCM 的發(fā)病率也隨之上升，因此，對DCM 的防治也一直是國內(nèi)外研究熱點。目前已證明中藥單藥、復(fù)方制劑及中醫(yī)特色診療針灸技術(shù)在臨床防治DCM 上均有確切療效，應(yīng)用前景良好。但由于DCM 的發(fā)病機制及中藥治療作用靶點未完全明確及其循證醫(yī)學(xué)體系不完善等阻礙了中醫(yī)藥在DCM 防治中的應(yīng)用［32］。因此，今后應(yīng)在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的幫助下深入研究，探索DCM 發(fā)病機制的同時明確中藥治療靶點，在循證醫(yī)學(xué)的理念下將中藥研究成果應(yīng)用到實際臨床中，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。