張晗希，劉 芳，肖 莎，馮一冰，劉云儒，符哲偉，王 璐，楊 俊

（1.中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京102206；2.儋州市疾病預(yù)防控制中心，海南 儋州571700；3.海南醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，海南 ?？?71199；4.首都醫(yī)科大學附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100045；5.儋州市衛(wèi)生健康委，海南 儋州571700）

新型冠狀病毒性肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情在我國廣泛流行，我國目前疫情防控逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)化防控。我國有大量研究在疾病流行早期對其臨床特征進行總結(jié)，有助于對該疾病的診治和疫情的控制［1-4］。目前中國以外地區(qū)國家發(fā)現(xiàn)新冠肺炎確診病例已遠超中國，嚴防輸入、避免散發(fā)疫情擴大是目前重要的工作內(nèi)容。

海南省為我國最南部的省級行政區(qū)，截止2020年5月19日12：00，新冠肺炎確診人數(shù)共169例（包括境外輸入1例），三亞、海口、儋州居海南新冠疫情分布的前三位。本研究從疾病控制的一級預(yù)防角度出發(fā)，增強個體對疾病的認知，積極發(fā)現(xiàn)除接觸史以外的其他影響因素，同時結(jié)合匹配病例對照研究方法可以排除匹配的混雜因素，提高研究效率，因此，本研究于2020年2月9日～3月19日應(yīng)用1∶1配比病例對照方法進行問卷調(diào)查，了解個人生活習慣、家庭環(huán)境等因素，為今后從個人健康管理角度采取更積極有效的預(yù)防措施和防護方法，提供適當?shù)膮⒖家罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例組：按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》［5］，核酸檢測結(jié)果陽性者為新冠病毒感染確診患者。海南省儋州市新型冠狀病毒肺炎確診病例共15例，其中死亡1例，本研究共納入新冠肺炎確診病例14例。對照組：密切接觸者與病例可能存在相似的居住、學習、工作環(huán)境等，且年齡、性別等人口學特征可能對感染有一定的影響。因此，為減少混雜因素，提高研究效率，本研究擬按照性別相同、民族相同、年齡±2歲為配比條件進行1∶1配比病例對照設(shè)計，對照組來自病例流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的密切接觸。但由于病例數(shù)和密切接觸者數(shù)量有限，且匹配因素有一定限制，為滿足1∶1匹配樣本，本研究同時在該市發(fā)熱門診中上報的有疑似新冠臨床癥狀的就診者中，按照匹配因素進行隨機抽樣，最終選擇對照14例，且其核酸檢測均為陰性。

1.2 研究方法

本研究采用1∶1配比病例對照研究方法，自行設(shè)計調(diào)查表，調(diào)查問卷的設(shè)計和制定經(jīng)過多位流行病專家討論與修改，進行問卷信度分析計算得到Cronbach's Alpha=0.61。對照組的選擇中，密切接觸者的判定參照新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案［5］。在調(diào)查過程中，為避免面對面接觸可能帶來的傳播風險，采用電話詢問或發(fā)送電子問卷的方式進行數(shù)據(jù)收集。調(diào)查內(nèi)容主要包括一般社會人口學特征（年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、收入等）、日常生活習慣、飲食習慣、家庭環(huán)境（居住面積、周圍環(huán)境、通風情況等）、新冠肺炎相關(guān)知識、以及旅居史和接觸史等。采用描述性分析方法對調(diào)查結(jié)果進行總結(jié)，采用配對病例對照方法進行條件logistic回歸分析，采用檢驗對比研究對象的性別、文化程度、經(jīng)濟狀況等一般人口學資料的均衡性。

2 結(jié)果

2.1 人口學資料的均衡性比較

本研究病例組中，男性9例、女性5例，平均年齡（47.8±16.0）歲，中位年齡52歲。對照組中，包括有癥狀就診者7例，密切接觸者7例；男性9例、女性5例，平均年齡（47.7±15.0）歲，中位年齡53歲。列聯(lián)表χ2檢驗結(jié)果顯示病例組與對照組的年齡、性別、差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。黎族雖為海南省的特有少數(shù)民族，但與其他少數(shù)民族（壯族、苗族等）合計人口僅約占儋州市總?cè)丝诘?%［6］。尋找對照組過程中，部分病例無法匹配到符合條件的黎族對照，以漢族代替黎族進行調(diào)查（共4例，其中男性3例，女性1例）。

2.2社會人口學特征、日常生活習慣、飲食習慣、家庭環(huán)境、新冠肺炎相關(guān)知識以及旅居史和接觸史。

2.2.1 社會人口學特征 對比新冠肺炎確診病例和對照組社會人口學特征發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組中調(diào)查對象的平均月收入均以5 000元以下為主；文化程度均集中在本科以下，但對照組本科及以上文化程度者多于病例組。在對體重指數(shù)（BMI）的對比中發(fā)現(xiàn)，對照組和病例組均約有一半處于超重水平，見表1。

2.2.2 日常生活習慣 本研究主要從家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、鍛煉、睡眠以及不良生活方式等方面了解調(diào)查對象的日常生活習慣。其中，14例病例中，僅有4例（28.6%）有感冒后出門佩戴口罩的習慣；對照組稍高于病例組，有6例（42.9%）有感冒后出門佩戴口罩的習慣。同時發(fā)現(xiàn)，病例組有12例（85.7%）有鍛煉習慣，且鍛煉地點以所居住小區(qū)綠地為主，鍛煉頻率均≥2次/周。對照組有5例（35.7%）有鍛煉習慣，鍛煉地點分別為公園和所居住小區(qū)綠地。在對不良生活習慣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病例組有5例（35.7%）有吐痰的習慣；而對照組中僅有1人有吐痰習慣。見表2。

表1 病例組和對照組的社會人口學特征［n=14，n（%）］Tab 1 Statistical description of social demographic characteristics case group and the control group［n=14，n（%）］

2.2.3 飲食習慣 飲食習慣主要調(diào)查了公筷、公勺的使用，以及食品類型的喜好等。結(jié)果顯示，在與家人或他人聚餐時，病例組和對照組的調(diào)查對象中使用公筷、公勺的比例均未達一半。在對喜歡的食品類型的對比中發(fā)現(xiàn)，病例組有6例（42.9%）喜歡吃涼拌菜，而對照組中僅有2例（14.3%）喜歡吃涼拌菜。同時，病例組中喜歡喝茶者比例較高，有9例喜歡喝茶；對照組中有4人喜歡喝茶。另外，病例組中喜歡聚會的調(diào)查對象數(shù)（6例，42.9%）高于對照組（0人）。見表3。

2.2.4 家庭環(huán)境 對家庭環(huán)境的調(diào)查，主要包括住房總面積、常住人口數(shù)及居住地周圍環(huán)境和通風情況等。對比病例組及其對照組的家庭環(huán)境，發(fā)現(xiàn)病例組平均住房總面積為269.8 m2，中位數(shù)為300 m2，對照組平均住房總面積為150.7 m2，中位數(shù)為92.5 m2；病例組有4例（28.6%）常住人口數(shù)在7人及以上，而對照組常住人口數(shù)均小于7人。見表4。

表2 病例組與對照組日常生活習慣的統(tǒng)計描述［n=14，n（%）］Tab 2 Statistical descriptions of daily living habits of case group and control group［n=14，n（%）］

2.2.5 新冠肺炎相關(guān)知識 對新冠肺炎相關(guān)知識的調(diào)查主要集中在調(diào)查對象對新冠肺炎的影響力了解程度、以及減少病毒感染的一般防護知識的了解程度等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對照組和病例組在對新冠肺炎相關(guān)知識的了解程度接近，均對新冠病毒感染的一般防護知識方面有較好認知。見表5。

表3 病例組與對照組飲食習慣的統(tǒng)計描述［n=14，n（%）］Tab 3 Statistical descriptions of dietary habits of case group and control group［n=14，n（%）］

表4 病例組與對照組家庭環(huán)境的統(tǒng)計描述［n=14，n（%）］Tab 4 Statistical descriptions of family environment in case group and control group［n=14，n（%）］

2.2.6 旅居史及接觸史 對比病例組與對照組新冠肺炎旅居史及接觸史發(fā)現(xiàn)，病例組有12例（85.7%）有武漢或其他地區(qū)旅居史；而對照組中僅2例有武漢或其他地區(qū)旅居史。病例組14例均有接觸史，對照組有7例有接觸史即接觸過有武漢或其他地區(qū)旅居史的人。見表6。

2.3 1∶1配對資料分析

以描述性分析結(jié)果為線索，對可能造成感染的生活習慣或居住環(huán)境等進行單因素和多因素的條件logistic回歸分析，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的變量。對部分變量進行配對資料單因素分析如下，詳見表7，作為危險因素判斷的參考。

表5 病例組與對照組新冠肺炎相關(guān)知識的統(tǒng)計描述［n=14，n（%）］Tab 5 Statistical descriptions of COVID-19 knowledge in case group and control group［n=14，n（%）］

表6 病例組與對照組旅居史及接觸史的統(tǒng)計描述［n=14，n（%）］Tab 6 Statistical descriptions of travel or contact history in case group and control group［n=14，n（%）］

其中，按照1∶1配對結(jié)果，病例組和對照組共計14對，病例組有吐痰習慣且對照組無吐痰習慣的共計5對，對照組有吐痰習慣且病例組無吐痰習慣的共計1對，OR值為5.0。病例組有感冒后出門戴口罩習慣且對照組無該習慣的共計2對，密切基礎(chǔ)者有感冒后出門戴口罩習慣且病例組無該習慣的共計4對，OR值為0.5。而在飲食習慣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對病例組和對照組在是否喜歡吃涼拌菜，是否喜歡喝茶及是否喜歡聚會的比較結(jié)果顯示，喜歡喝茶，喜歡吃涼拌菜，喜歡聚會的OR值均大于1，詳見表7。

表7 病例組與對照組1∶1配對資料分析Tab 7 1∶1 paired data analysis between case group and control group

3 討論

新冠肺炎已發(fā)現(xiàn)的主要傳播途徑為飛沫傳播及接觸傳播，在插管等有創(chuàng)操作時也存在氣溶膠等傳播的可能，是一種傳染性強、人群普遍易感、無特效治療藥物的新型病毒［2］。接觸史及有病例報告地區(qū)旅居史是感染的最主要危險因素，控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群是主要防控措施［7］。前期研究顯示，勤洗手是最有效的預(yù)防手段，這能降低新冠病毒感染風險達67.8%，能有效切斷病毒傳播途徑，降低感染的風險［8］。落實對發(fā)熱、疑似患者、密接接觸者的集中隔離觀察，對確診患者加強救治等措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療，是目前新冠疫情得到較好控制的主要措施［9］。

分析密切接觸者這一潛在感染高危人群發(fā)病的流行病學特征有利于深入認識疾病的自然流行過程、傳播特點，為提供密接管理策略、評估密接防控效果提供科學指標［10］。本研究從疾病控制的一級預(yù)防角度出發(fā)，側(cè)重增強在新發(fā)傳染病中對疾病的全面認知，積極發(fā)現(xiàn)除在傳染病研究中除接觸史以外的其他影響因素，同時結(jié)合匹配病例對照研究方法以排除匹配的混雜因素，提高研究效率，通過了解個人生活習慣、家庭環(huán)境等因素，為今后從個人健康管理角度對新發(fā)傳染病預(yù)防控制采取更積極有效的預(yù)防措施和防護方法，提供適當?shù)膮⒖家罁?jù)。著眼于日常生活習慣、家庭環(huán)境等，旨在探索除接觸史外可能的影響因素。

本次調(diào)查對所收集到的變量進行了單因素和多因素的回歸分析，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的變量，因此主要通過統(tǒng)計描述對比新冠肺炎患者與其未感染的密切接觸者的差異。

在對兩組的日常生活習慣對比中發(fā)現(xiàn)，病例組感冒后有佩戴口罩習慣的人低于對照組，且有吐痰習慣的人數(shù)高于對照組，提示佩戴口罩防止飛沫傳播是減少感染的一項重要因素，這與一直向公眾倡導的新冠肺炎防治措施一致。另外，本研究結(jié)果顯示病例組有12例具有鍛煉習慣，高于對照組，具體分析發(fā)現(xiàn)，病例組85%以上有武漢或其他病例持續(xù)流行地區(qū)的旅居史，由于新冠病毒肺炎以飛沫傳播和接觸傳播為主，有鍛煉習慣和在室外鍛煉更容易使得這些在高流行區(qū)有旅居史的人感染新冠肺炎。與此同時，疫情期間，容易因人群聚集或環(huán)境消毒不到位造成疾病傳染風險［11］。提示對于有較多病例存在或為持續(xù)傳播地區(qū)，居家或減少外出為良好的避免新冠感染的防治措施。今后可增加科學身體活動的建議，協(xié)助公眾進行更科學地鍛煉，提高自身免疫力［12］。但本研究調(diào)查樣本有限，主要為反映當?shù)夭±M的生活習慣特征，而并不能說明經(jīng)常鍛煉為新冠肺炎感染的危險因素。

在對飲食習慣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，喜歡吃涼拌菜可能是感染的危險因素，涼拌菜未經(jīng)過高溫處理，若僅用生水清洗，無法完全清除蔬菜在生長過程中被污染的細菌、病毒等。對于新冠肺炎，目前研究顯示飛沫傳播是重要的傳播方式，但消化道途徑傳播亦可能存在，因此，飲食衛(wèi)生可能影響新冠肺炎是否感染。同時，病例組中喜歡聚會的調(diào)查對象數(shù)（6例，42.9%）高于對照組，也提示人口密集亦是新冠肺炎感染的危險因素。前期有研究顯示，目前群眾使用公筷公勺方面意識均相對較差，病毒可能通過口水-餐具-食物-餐具傳播［13］。同時，Ong等［14］在病人房間各種物表（桌椅、地板、水槽、窗臺、馬桶等）檢出核酸陽性，提示物品表面的清潔與消毒對新冠防治亦有重要意義。新冠肺炎以來，全國逐漸推行飲食衛(wèi)生、鼓勵使用公筷公勺推動分餐制，在今后對于傳染病的傳播控制是非常有必要的。本研究發(fā)現(xiàn)病例組相對于對照組，喜歡喝茶的OR值大于1，但考慮到所調(diào)查的病例僅來自儋州市，存在一定的局限性，變量主要反映出當?shù)夭±M的生活習慣特征，因此不能僅從OR值大小將喜歡喝茶判斷為新冠肺炎感染的危險因素。

研究表明，個體對疾病的認知，會影響個體的自我管理及治療依從性，進而直接影響到社會成員的防疫行為和公共衛(wèi)生安全［15］。本研究在對新冠肺炎相關(guān)知識掌握程度的對比中發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組對新冠肺炎相關(guān)知識的掌握均較好，提示疫情期間居民對疫情的關(guān)注度較高，發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境為疾病上報、公眾及時了解最新疫情防控動態(tài)提供極大便利。亦反映出互聯(lián)網(wǎng)在健康教育宣傳和疾病防控中起到重要作用。

對于旅居史及接觸史的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病例組幾乎均有旅居史，而對照組幾乎均無旅居史，對于新冠肺炎，由于人群普遍易感，武漢或其他疫情持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史使得存在更大的暴露可能，進而被感染；而對于與病例組密切接觸的未感染者，一方面，由于缺乏旅居史而使得暴露可能性大大降低；但與此同時，雖然與病例有密切接觸卻未被病例感染，也提示了一些接觸史外的因素可能影響了感染是否發(fā)生。

本研究在調(diào)查過程中，由于電話詢問的調(diào)查方式可能導致某些不良生活習慣的調(diào)查結(jié)果存在一定偏倚，因此本研究進一步采用直接發(fā)送電子問卷鏈接的形式進行了第二次調(diào)查，對病例組結(jié)果中的部分變量進行了校正，其中校正的變量包括：“是否喜歡吃海鮮或河鮮”、“是否喜歡參加聚會”、“日常生活中有無吐痰習慣”等。

4 局限性

本研究存在一定局限性，雖采用常用于進行探索性病因研究的病例對照研究方法，且按照一定的社會人口學特征進行配比，但尚統(tǒng)計推斷中未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的生活習慣及居住環(huán)境相關(guān)危險因素。分析原因如下：（1）本研究病例及對照樣本量有限，且病例調(diào)查地相對單一，對照的選擇受調(diào)查人員的影響，可能存在一定的偏倚，個別調(diào)查對象的某些特征對整體結(jié)果影響較大，使得可能與新冠肺炎相關(guān)的一般特征未能完全發(fā)現(xiàn)。今后可積累樣本或開展多中心研究，探索可能造成新冠感染的生活習慣特征。（2）本研究匹配的主要因素為年齡、性別以及民族，在前期已有研究中報道，近一半的患者年齡在50歲或以上（47.7%），男女發(fā)病率分別為0.31/10萬和0.27/10萬，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）［16］。提示由于本研究所匹配因素是新冠肺炎感染的重要人口學特征，同時年齡和性別亦對個人生活習慣存在一定影響。因此，匹配雖消除了病例與對照中年齡和性別對疾病感染的影響，但可能導致本研究未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的影響因素。（3）傳染性疾病的發(fā)生最主要是由于易感人群通過一定傳播途徑接觸到了傳染源并感染病原體，因此，生活習慣中的差異相對于接觸史的影響可能較小，不易被發(fā)現(xiàn)。（4）本次調(diào)查問卷為經(jīng)過多輪專家討論的自制問卷，進行問卷信度分析計算得到Cronbach's Alpha=0.61［17］，信 度 水 平 一 般，今 后 應(yīng) 對 調(diào)查問卷進一步改進。

綜上，在今后的研究中，可增加樣本量，對更多的感染者進行病例對照研究，更全面地了解、調(diào)查和發(fā)現(xiàn)感染人群的特征，為今后應(yīng)對新發(fā)疫情時，向一般民眾從自身因素制定防控策略和措施中提供相應(yīng)的科學依據(jù)。