（山東省運動康復研究中心 山東 濟南 250102）

肩峰下撞擊綜合征是導致排球運動員肩部疼痛的重要原因之一。多種因素可導致肩峰下間隙減小，致其空間中的組織被反復且異常的擠壓，長期的損傷可發(fā)生肩袖肌腱病變、撕裂及鈣化，肩峰下滑囊炎等病癥從而出現(xiàn)疼痛。疼痛通常集中在前肩部，主動外展疼痛，活動度減小。競技體育排球項目中五大技術動作：發(fā)球、接球、傳球、扣球及攔網(wǎng)都離不開肩關節(jié)。頻繁的肩上抬過頂運動，大強度長時間訓練將會使肩部超負荷運動。肩痛導致關節(jié)活動障礙從而影響技術動作質量，疼痛劇烈時會嚴重影響運動員的表現(xiàn)。因此分析運動中致病原因及有效的康復治療方案尤為重要，該文觀察綜合康復治療專業(yè)排球運動員肩峰下撞擊綜合征的療效，具體報道如下。

1、資料與方法

1.1、一般資料

選取2020年1月至2020年11月收治的山東省排球運動管理中心室內(nèi)排球28例專業(yè)排球運動員肩峰下撞擊綜合征患者。納入標準：（1）肩峰前外側及大結節(jié)處壓痛，肩部上臂上舉外展外旋疼痛；（2）Neer 試驗陽性，Walch 試驗陽性，Lag 試驗陽性；（3）自愿加入研究。隨機分為兩組，研究組和對照組各14例。研究組14例：其中男 9例，女 6例；年齡（21.7±3.5）歲；對照組 14例：其中男 9例，女6例；年齡（21.1±3.9）歲。在一般資料方面，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具可比性。

1.2、治療方案

（1）研究組：采用綜合康復治療。

①采取邊訓練邊治療的原則，停止大力扣球及頻繁過頂肩運動，每日訓練后冰敷15-20分鐘；

②體外沖擊波療法：運用德國產(chǎn)Dornier AR2聚焦式電磁沖擊波治療儀[國食藥監(jiān)械（進）字2012第3211646號]治療，每次治療沖擊數(shù)為1500次，強度以患者耐受疼痛為度，每周2次，每次做完沖擊波后必須冰敷15-20分鐘；

③患者保持坐姿，按、揉、捏及拿法松解肩部，被動拉伸肌肉及關節(jié)囊(以右肩為例)，疼痛以患者能耐受為度。胸小?。夯贾庹?0°、屈肘90°，掌心向前，操作人員左手掌根抵住關節(jié)囊后側，右手握住患者手腕，右前臂掌側緊貼患者前臂掌側并持續(xù)向后拉伸（30-40s）。二頭肌長頭鍵及關節(jié)囊前側：患者肩關節(jié)后伸叉腰位，操作人員左手扶患者左肩，右手上抬患者上臂持續(xù)拉伸（30-40s）。肩胛下肌、背闊肌及菱形?。夯颊哂沂置壹缥?，上臂前屈上抬，操作人員左手抵住肩胛骨，右手抵住患者上臂并持續(xù)向后拉伸（30-40s）。岡下肌、小圓肌及后側關節(jié)囊：患肢前屈90°、屈肘90°前臂水平位，操作人員左手扶右肩前側，胸壁與患者上臂貼服，右手握住患者手腕掌側保持上臂內(nèi)旋并持續(xù)拉伸（30-40s）；

④針灸?；颊咦?，選用直徑0.3mm、長60mm無菌針，酒精常規(guī)消毒。取穴：選取四組穴位巨骨透肩髃穴、肩貞配臑俞穴、天宗配秉風穴、肩前配二頭肌長頭腱處阿是穴，并行電針刺激。20分鐘/次，每周兩次；

⑤肩關節(jié)鍛煉。A.肩胛骨穩(wěn)定性訓練：主要進行肩胛骨在肩胛胸壁關節(jié)面上的主動及抗組訓練10次/組，3組/天，每日一次；B.肩袖肌群訓練：肩胛骨平面肩外展0°-60°范圍內(nèi)的皮筋抗阻訓練；上臂貼胸壁屈肘90°外旋皮筋抗阻訓練；肩外展90°屈肘90°前臂水平位外旋皮筋抗阻訓練；C其他協(xié)同輔助肌肉的抗阻訓練及本體感覺訓練。訓練時注重快拉慢放的原則重點訓練肌肉的離心穩(wěn)定，訓練量以每塊肌肉10次/組，3組/天，每日一次。

（2）對照組：邊訓練邊治療采用常規(guī)冰敷、拉伸及鍛煉。訓練后冰敷、針灸、肩關節(jié)肌肉自行拉伸及肌肉鍛煉，兩組均治療3周。

1.3、觀察指標

（1）治療前后兩組被動拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位的內(nèi)旋角度、疼痛情況?；颊咦孕欣焱庑∪杭昂髠汝P節(jié)囊時跟被動拉伸效果明顯不同，對恢復影響大故重點監(jiān)控對比被動時內(nèi)旋角度。疼痛癥狀變化：參考視覺模擬評分法（VAS）評價治療前后疼痛癥狀，并根據(jù)主觀感覺進行評估，評分范圍0-10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛；

（2）臨床療效。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》評價，顯效：患者關節(jié)疼痛、活動受限得到顯著改善，發(fā)病頻率明顯減少，疼痛度明顯降低；有效：患者癥狀改善，發(fā)病頻率減少，發(fā)病強度降低；無效：未達到顯效與有效的標準?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)資料用SPSS 22.0統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，用 x2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2、結果

2.1、對比兩組治療前后內(nèi)旋角度、疼痛情況

治療前兩組被動拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位內(nèi)旋角度、VAS評分無顯著差異（P＞0.05)。治療后兩組被動拉伸肩前屈90°、屈肘 90°前臂水平位內(nèi)旋角度均增大（P＜0.05），研究組明顯大于對照組（P＜0.05）；VAS 評分均降低，（P＜0.05），研究組明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后兩組肩關節(jié)活動度、疼痛情況比較（x±s）

2.2、對比兩組隊員治療滿意度

研究組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3、討論

肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，能夠進行前屈后伸、內(nèi)收外展、旋前旋后以及環(huán)轉運動。這一優(yōu)勢取決于生理結構，只占肱骨頭關節(jié)面1/3-1/4的小且淺的肩胛盂，以及松弛薄弱的關節(jié)囊。為活動度提供良好條件的同時也對關節(jié)的穩(wěn)定性帶來不利因素，穩(wěn)定性需要依靠周圍關節(jié)囊、韌帶及肩袖。另外盂肱關節(jié)的運動還需要肩胛骨在胸廓上的良好位置為其提供基礎，肩胛骨的動態(tài)穩(wěn)定要由肩袖、胸小肌、前鋸肌及背闊肌間的協(xié)調配合來維持。良好的關節(jié)對位關系加上協(xié)調統(tǒng)一的肌群配合才能實現(xiàn)上肢活動范圍的最大化，反之會影響肩部活動效力并帶來自身的損害。

依據(jù)Inman及同事們的經(jīng)典論著中的“肩肱節(jié)律”，盂肱外展與肩胛胸向上旋轉存在2∶1的關系及肩胛骨輕度向后傾斜、向外旋轉，即上臂外展180°由盂肱關節(jié)120°外展跟肩胛胸壁關節(jié)60°的上回旋產(chǎn)生，并且肩胛骨需要向后傾斜20°、向外旋轉10°。導致肩峰下撞擊綜合征的病因，目前相關研究表明異常盂肱關節(jié)運動和異常肩胛骨位置及運動與之相關。從生物力學進行分析常見問題肩關節(jié)后方關節(jié)囊緊張，肩胛骨周圍激活模式改變，胸小肌攣縮及含胸圓肩駝背姿勢等等。

（1）在排球扣球中肩袖肌群對肩部穩(wěn)定有重要意義，可限制肱骨頭姿勢性前移、限制抬肩時肱骨頭向上位移撞擊肩峰。肱骨頭必須維持在關節(jié)窩上的恰當位置，才能滿足肩關節(jié)的外展外旋動作，即肩部活動時肱骨頭需要“動態(tài)居中”。未做到居中位置，肱骨頭將會向上或向前位移，瞬時引起肩峰下間隙減小，空間中的組織受到異常擠壓或摩擦。大力跳發(fā)球或強攻扣球：①在肩外展初始階段，岡上肌發(fā)揮啟動外展同時也起到下壓肱骨頭作用，肱二頭肌長頭鍵限制肱骨頭向前位移的同時也協(xié)同岡上肌下壓肱骨頭從而避免肱骨頭向上、向前發(fā)生位移；②上臂后引上抬階段，三角肌、岡下肌及小圓肌等外展外旋肌群高速向心收縮，肱骨頭有向前、向上位移趨勢，需要肩胛下肌、背闊肌及胸大肌等內(nèi)收內(nèi)旋肌群的離心收縮與之拮抗；③上臂內(nèi)收內(nèi)旋階段，肩胛下肌、背闊肌及胸大肌等強大的內(nèi)收內(nèi)旋肌群的向心收縮，需要三角肌、岡下肌及小圓肌等外展外旋肌群離心收縮相拮抗，從而降低肩部內(nèi)旋轉速度。跳飄球：“飄球”主要指球在行進中飄忽不定，增加了墊球的難度。平時在對跳飄球的訓練中，教練會要求在最高點揮臂掌根擊球并迅速回撤上臂。肩部內(nèi)收、外展及旋轉肌群會在短時內(nèi)進行向心收縮與離心收縮的快速轉換，神經(jīng)肌肉內(nèi)協(xié)調可使關節(jié)適應的迅速變化并保持穩(wěn)定。在本體感覺減退時，神經(jīng)對關節(jié)運動的方向和位置的調節(jié)控制降低，將導致肱骨頭異常的活動。已有研究指出，肩部旋轉肌群間不協(xié)調，會引起肩部失穩(wěn)，誘發(fā)慢性病理改變。而且外旋肌群損傷后容易使肌腱周圍發(fā)生無菌性炎癥致后關節(jié)囊黏連，過緊的關節(jié)后囊可使肱骨頭位置過于靠前，也可致肩峰下間隙減小發(fā)生撞擊。肩外旋肌力弱損傷發(fā)病率會升高，而且肩外旋肌力強在后續(xù)訓練中也很少發(fā)生肩痛及損傷；

（2）肩上活動過程中肩胛骨的最佳控制對正常肩關節(jié)功能至關重要，Inman及同事們的研究表明肩胛骨的向后傾斜及向外旋轉可維持外展時肩峰下的空間體積，消減施加在關節(jié)囊前側及旋轉肌群上的機械應力從而減少撞擊。肩胛骨上回旋不充分，揮臂抬高時，肩峰上旋將不充分，在肩峰下狹小空間中肩袖或滑囊容易跟肩峰和喙肩韌帶擠壓摩擦導致疼痛，揮臂鞭打效果降低。這種異常向下旋轉往往由攣縮的胸小肌跟菱形肌導致；

（3）在國內(nèi)乃至國際上排球運動都有非?？焖俚陌l(fā)展，各隊伍間競爭激烈，找到行之有效的訓練方法至關重要。①力量訓練中教練會側重點訓練胸大肌、背闊肌和菱形肌來增強扣球的力度，導致外旋肌群的訓練被弱化。隨著訓練時間的增加，內(nèi)、外旋肌群很容易發(fā)生力量不均衡，從而破壞盂肱關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定；過強的前屈肌群增加肩胛骨前傾及下回旋，容易造成肩胛骨在肩部活動時上回旋不充分，增加肩部撞擊的風險；②排球比賽時各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，如一傳墊球到位、二傳合理分配球再到攻手扣球得分，或者有效防守起球到位二傳分球攻手扣球得分等。中間環(huán)節(jié)二傳分配球的合理性及高質量尤其重要，攻手（副攻、主攻或接應）處理球時根據(jù)二傳傳球質量來選擇線路、擊球方式。傳球質量高攻手選擇線路會清晰、扣球也會有效發(fā)力，反之會導致攻手在不正確的姿勢下去處理球，容易形成既不得分又傷身體。比賽中對手會選擇大力跳發(fā)迫使一傳墊球不到位，或者強攻扣球迫使防守不到位等，這些情況也會增加二傳傳球的難度。傳球質量不高，如扣球點在頭后或者擊球點過低，扣球時往往形成以肱骨頭為支撐旋轉發(fā)力點，上臂處于上舉外展位過度內(nèi)旋。快速旋轉發(fā)力容易加重肱二頭肌長頭鍵的磨損，對肱骨頭的抑制作用被降低，發(fā)生肱骨頭向前位移激惹肩峰下組織，炎癥性反應導致疼痛。技術訓練中二傳與攻手間必須加強交流，增加配合尋找默契度，找到正確的擊球點。另外在發(fā)、扣球時做到“肘前引”可以降低關節(jié)囊前側韌帶的牽拉、輔助配合岡下肌小圓肌的外旋作用。從而更好尋找扣球點、增加扣球方向的準確性，還可增加肩峰下間隙避免肱骨頭對空間內(nèi)組織的撞擊。

該次研究從肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的生物力學進行分析，避免因肌力不平衡或粘連僵硬導致撞擊引起疼痛發(fā)生肩損傷，再因損傷加重肌力下降不平衡及黏連僵硬的惡性循環(huán)。給予綜合康復治療，體外電磁沖擊波快速解決因撞擊引起的骨髓水腫。應用肌肉關節(jié)囊被動拉伸法，體位上更精確，可很好拉伸肩部肌群、關節(jié)囊，緩解肌肉痙攣，提升柔韌度，松解肌腱及關節(jié)囊的粘連。被動拉伸后的胸小肌將與完成上回旋的肌力間協(xié)調均衡，保證肩胛骨的最佳位置；拉伸后緊張攣縮的外旋肌群得到放松，后側關節(jié)囊黏連得到解決，促使肩關節(jié)旋轉肌群間的協(xié)調平衡，使肱骨頭保持動態(tài)居中。肩部鍛煉中注重肩帶的整體穩(wěn)定性、肩袖的局部穩(wěn)定性及本體感覺訓練達到神經(jīng)肌肉內(nèi)協(xié)調，確保肱骨頭、肩胛骨的最佳位置關系。治療后被動拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位內(nèi)旋角度，研究組明顯大于對照組（P＜0.05）；VAS評分研究組明顯低于對照組（P＜0.05）見表1。研究組臨床總有效率明顯高于對照組 （P＜0.05）見表2，研究組與對照組療效的區(qū)別，驗證了采用綜合康復進行治療的方案是安全可靠且療效顯著的。

該文最終對比結果顯示，采用綜合康復治療方案的研究組，治療后肩關節(jié)活動度更大、疼痛評分下降更明顯，且臨床治療有效率明顯在對照組之上，表明綜合康復治療專業(yè)排球運動員肩峰下撞擊綜合征的臨床療效顯著，可以有效減輕患者的疼痛感，提高臨床治療有效率。