董小瑞

焦作市第二人民醫(yī)院，河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 焦作 454000

育齡婦女中多囊卵巢綜合征（PCOS）發(fā)病率約為6%～10%，是臨床常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，是導(dǎo)致女性不孕的重要原因［1］。目前臨床上首選藥物治療PCOS 不孕患者，研究顯示，調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌對改善卵巢功能、降低不孕率有重要意義［2］。黃體酮可促進(jìn)子宮內(nèi)膜成熟，來曲唑能促排卵助孕，理論上兩者聯(lián)合便可改善患者妊娠情況，但臨床仍有部分患者獲益不佳。而戊酸雌二醇是天然雌激素，可為妊娠提供良好條件，考慮到個體差異性，臨床如何取舍藥物仍存一定爭議［3］?；诖?，本研究探討戊酸雌二醇聯(lián)合來曲唑、黃體酮治療PCOS 不孕患者的療效及對性激素、受孕率等的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2020 年6 月焦作市第二人民醫(yī)院收治的PCOS 不孕患者305例進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組153例予以戊酸雌二醇聯(lián)合來曲唑、黃體酮治療，對照組152例予以來曲唑、黃體酮治療。觀察組年齡（30.35±2.61）歲，年齡范圍25～37 歲；不孕時間（3.15±1.04）年，不孕時間范圍1～6 年。對照組年齡（29.94±2.89）歲，年齡范圍24～36 歲；不孕時間（2.99±0.97）年，不孕時間范圍1～6 年。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者正常進(jìn)行性生活，未避孕，≥1 年未妊娠；②患者有高雄激素癥，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)女性有卵巢多囊樣病變，患者至少一側(cè)輸卵管正常；③患者有生育需求，配偶精液檢查正常，無生育功能障礙；④近3 個月內(nèi)未用過促排卵藥物；⑤臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯坑盟幬焖岽贫?、來曲唑、黃體酮過敏者；②合并泌尿系統(tǒng)感染或性傳播疾病者；③輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖道畸形等導(dǎo)致不孕者；④精神異?；蛘J(rèn)知不全者；⑤合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑥既往有卵巢手術(shù)史或腹部手術(shù)史者；⑦合并盆腔粘連者；⑧合并腎上腺皮質(zhì)增生或甲狀腺功能異常者。

1.3 治療方法

兩組均接受常規(guī)對癥干預(yù)，予以低糖高纖維飲食，適量規(guī)律運(yùn)動控制體質(zhì)量，對明確有胰島素抵抗的患者口服二甲雙胍治療等。

1.3.1觀察組予以戊酸雌二醇片（Jenapharm GmbH&Co.KG，批準(zhǔn)文號：H20160678，規(guī)格：1 mg）聯(lián)合來曲唑片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001，規(guī)格：2.5 mg）、黃體酮軟膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031099，規(guī)格：100 mg）治療，于患者排卵日開始口服黃體酮，1粒/次，2 次/d，連續(xù)用藥2 周；于患者月經(jīng)周期第3～7 天予以來曲唑口服，1 片/次，1 次/d，連續(xù)用藥5 d；在月經(jīng)第10 天口服戊酸雌二醇，2 片/次，1 次/d，持續(xù)用藥至排卵日（即月經(jīng)第14 天），共5 d。上述為1 個月經(jīng)周期用藥，治療期間均嚴(yán)密監(jiān)測卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜情況，若發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育成熟則進(jìn)行肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素（10 000 IU），指導(dǎo)患者同房，本期未妊娠或治療失敗者，則重新開始促排卵治療，共3 個月經(jīng)周期。

1.3.2對照組予以來曲唑與黃體酮治療，用藥方法及用藥時間同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效。顯效：治療后月經(jīng)異常、高雄激素癥等消失，月經(jīng)周期規(guī)律，B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟，已排卵，且成功受孕；有效：治療后上述癥狀明顯改善，B 超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育成熟，已排卵，但未成功受孕；無效：未至上述標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)顯效與有效，計(jì)為總有效。（2）性激素，于治療前后采集兩組月經(jīng)來潮后第6 d 空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心處理后，取上清液，保存在-20 ℃冰箱內(nèi)待測，予以全自動發(fā)光免疫分析儀檢測，采取免疫化學(xué)發(fā)光法測定PCOS 不孕患者血清雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、睪酮（T）、促卵泡生成激素（FSH）水平。（3）于治療前、治療3 個月經(jīng)周期后，月經(jīng)周期10～12 d 檢測對比成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度。（4）優(yōu)勢卵泡率、受孕率。優(yōu)勢卵泡：B 超監(jiān)測卵泡直徑大于16 mm；受孕：B 超監(jiān)測確定排卵，排卵后14 d 監(jiān)測血或尿HCG 陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組總有效率91.50%高于對照組80.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較［例（%）］

2.2 性激素

治療后觀察組血清E2水平較對照組升高，血清LH、T 水平較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組FSH 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表2。

表2 治療前后兩組患者性激素水平比較（）

表2 治療前后兩組患者性激素水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度

治療后觀察組成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較（）

表3 兩組患者治療前后成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 優(yōu)勢卵泡率、受孕率

觀察組優(yōu)勢卵泡率87.58%（134/153）、受孕率51.63%（79/153）均高于對照組76.32%（116/152）、受孕率33.55%（51/152），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

PCOS 病因尚未明確，目前認(rèn)為可能是遺傳與環(huán)境因素共同作用，引起機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢功能失衡，引發(fā)高雄激素癥狀與持續(xù)性無排卵，對于有生育要求的女性而言，臨床治療以建立正常排卵、調(diào)節(jié)性激素水平、恢復(fù)生育能力為主要原則［4-5］。

黃體酮屬于天然孕激素，研究發(fā)現(xiàn)黃體酮給藥后可促使機(jī)體子宮內(nèi)膜增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，增加子宮內(nèi)膜厚度，同時使子宮內(nèi)膜成熟與脫落，進(jìn)而使PCOS 不孕患者月經(jīng)規(guī)律，以促進(jìn)卵泡順利發(fā)育［6-7］。來曲唑是現(xiàn)階段PCOS 治療的常用藥物，具有高度特異性，口服后可抑制中樞芳香化酶活性，有效解除雌激素對垂體負(fù)反饋，促進(jìn)卵泡發(fā)育排出，且不競爭雌激素受體，故而不抑制子宮內(nèi)膜［8-9］。有研究發(fā)現(xiàn)，黃體酮與來曲唑聯(lián)合用藥仍無法獲得滿意的效果，兩者用藥側(cè)重于促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，缺少排卵后妊娠情況的有效干預(yù)，患者仍無法獲得有效的受孕效果，由此提示，可聯(lián)合其他藥物提高受孕率，達(dá)到更為理想的PCOS 不孕治療效果［10］。戊酸雌二醇具有與人體雌激素相似的結(jié)構(gòu)，口服后可外源性補(bǔ)充子宮內(nèi)膜生長所需的雌激素，發(fā)揮改善子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境、降低宮頸黏液黏稠度，進(jìn)而提高精子穿透效果，利于受孕［11-12］。本研究將戊酸雌二醇聯(lián)合來曲唑、黃體酮應(yīng)用于PCOS 不孕患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組總有效率高于對照組，血清E2、LH、T 水平優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明三者聯(lián)合治療，效果全面，可避免個體差異性，促進(jìn)患者性激素平衡，提高增生期血清E2水平，降低血清LH、T 水平，整體提高治療效果。另外本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度均大于對照組，且優(yōu)勢卵泡率、受孕率高于對照組（P＜0.05），說明在黃體酮增厚子宮內(nèi)膜與增生腺體、來曲唑誘導(dǎo)卵泡發(fā)育排出基礎(chǔ)上，增加戊酸雌二醇以提高雌激素水平，利于子宮內(nèi)膜生長與胚胎著床，達(dá)到協(xié)助妊娠的目的，故可提高患者成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度，從而提高PCOS 不孕患者優(yōu)勢卵泡率、受孕率。

綜上，戊酸雌二醇聯(lián)合來曲唑、黃體酮治療PCOS 不孕患者，在增厚子宮內(nèi)膜厚度、提高成熟卵泡數(shù)、調(diào)節(jié)性激素水平、促進(jìn)卵巢功能改善、提高優(yōu)勢卵泡率及受孕率方面更具優(yōu)勢。