程小康，歐陽君

九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000

蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼作為臨床眼科常見病癥中的一種，患者基于淚液分泌功能正常前提下，其眼球表面受多種內(nèi)外因素影響而損失過量淚液，致使病發(fā)［1］。究其主要發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，如瞼板腺功能障礙（MGD）、淚膜脂質(zhì)層異常、佩戴角膜接觸鏡、眼表疾病、環(huán)境因素等，都是致使患者病發(fā)的影響因素，其中又以MGD 為主要影響機(jī)制?；颊叨嗍且匝燮?、異物感、眼脹感、眼痛、畏光、眼紅等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，降低視覺質(zhì)量，對(duì)其日常工作及生活均會(huì)造成不利影響［2-3］。往常，臨床針對(duì)此類干眼癥狀患者，主張選擇常規(guī)物理療法作干預(yù)方案，聯(lián)合人工淚液、瞼板腺局部按摩、眼底清潔來改善患者癥狀，雖有一定的臨床療效，但整體效果并不顯著，患者病情控制效果不理想，嚴(yán)重者還需配合皮質(zhì)類固醇的滴眼液或眼膏來降低眼表炎癥反應(yīng)，間接性提高了患者藥物毒副作用發(fā)生概率，用藥安全性仍有待商榷［4］?；诖耍R床中醫(yī)將蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼納入“干燥癥”范疇，強(qiáng)調(diào)患者病機(jī)為陰血虧虛、陰精耗傷所致津液虧損，加之外感燥熱之邪，進(jìn)而病發(fā)。故需結(jié)合患者病機(jī)實(shí)施辯證治療，以增液潤(rùn)燥、清熱解毒、養(yǎng)陰生津、清熱明目為準(zhǔn)則，力求改善其眼睛局部環(huán)境，提高其整體療效。本研究將以中、西醫(yī)結(jié)合治療為研究方向展開探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年2 月至2020 年2 月于九江市第一人民醫(yī)院收治的蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者100例，經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者并對(duì)本次研究保有知情同意權(quán)，將其以每組50例分成觀察、對(duì)照兩組。其中，觀察組男28例，女22例；年齡（45.58±5.72）歲，年齡范圍25～66 歲；病程（1.66±0.45）年，病程范圍3 個(gè)月～3 年。對(duì)照組男27例，女23例；年齡（46.88±4.14）歲，年齡范圍24～67 歲；病程（1.71±0.36）年，病程范圍4 個(gè)月～3 年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究所選患者均符合蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，自述存在：眼干澀、疲勞、異物感、疼痛、燒灼感等主觀癥狀；其他檢查中，均出現(xiàn)以下其中兩項(xiàng)異常：①眼膜破裂時(shí)間（BUT）低于10 s；②基礎(chǔ)眼液分泌試驗(yàn)（SIT）低于10 mm，③角膜熒光素染色（FL）評(píng)分大于1 分［5］?；颊邔?duì)本次研究均保有知情同意權(quán)，且本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重全身性疾病、本次研究藥物有過敏反應(yīng)、有眼部手術(shù)病史、其他眼表障礙及眼表疾病等現(xiàn)象的所有患者，均予以排除。

1.3 治療方法

兩組患者均予以無防腐劑玻璃酸鈉滴眼液（德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH，注冊(cè)證號(hào)：H20150150，規(guī)格：10 mL）點(diǎn)雙眼，1 滴/次，3 次/d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組選擇蒸餾水熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩進(jìn)行治療，具體步驟為：首先將蒸餾水加入熏蒸霧化儀中，將蒸汽溫度調(diào)整為40 ℃，利用連接超聲霧化儀的雙目眼罩進(jìn)行熏蒸，每次15 min。熏蒸結(jié)束后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的瞼板腺按摩，按摩前行面部、手部清潔，取仰臥位，然后用浸濕熱水的毛巾對(duì)其眼部進(jìn)行10 min 熱敷，之后行眼部表面麻醉，藥物選擇鹽酸丙美卡因，滴眼3 min 后，撐起眼瞼，沿瞼板腺應(yīng)用瞼板鑷按摩、擠壓來排出阻塞分泌物。操作期間需基于保護(hù)患者角膜基礎(chǔ)上嚴(yán)格完成無菌操作，避免壓迫其眼球。之后用醫(yī)用無菌棉簽擦拭掉睫毛根部、眼周的分泌物，每周1 次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療，滴眼藥及熏蒸后瞼板腺按摩均參照對(duì)照組步驟，之后結(jié)合其病機(jī)行中醫(yī)熏蒸，藥方含桑葉、菊花、生地、麥冬、枸杞子、紅花各10 g，薄荷6 g，熬制20 min 煎成湯劑，將雜質(zhì)用過濾網(wǎng)去除后，放入熏蒸霧化儀中，把蒸汽溫度調(diào)整到40 ℃，配合雙目熏蒸眼罩開始熏蒸雙眼，每次熏蒸時(shí)間約15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

結(jié)合患者眼部癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)定，顯效：眼部刺激癥狀完全消失，緣紅赤癥狀經(jīng)裂隙燈下檢查顯示完全消退，瞼緣形態(tài)恢復(fù)至正常，瞼板腺管通暢，開口處未堵塞有異常分泌物，淚膜破裂時(shí)間超過10 s；有效：患者上述癥狀有所改善，患者淚膜破裂時(shí)間與治療前相比，延長(zhǎng)時(shí)間超過3 s；無效：上述改善情況均未出現(xiàn)，患者病情還存在加劇現(xiàn)象［6］。

記錄患者治療前、治療后2 個(gè)月的主觀癥狀、眼膜破裂時(shí)間（BUT）以及角膜熒光素染色（FL）：其中，采取眼表疾病指數(shù)（OSDI）調(diào)查問卷對(duì)患者主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分，問卷共發(fā)出100 份，每組50 份，回收有效問卷98 份，問卷成功回收率為98.00%。問卷調(diào)查所得數(shù)據(jù)均為有效數(shù)據(jù)，整體克隆巴赫α信度系數(shù)（Cronbach'sα）為0.891，表明問卷可信度較高。OSDI 評(píng)估項(xiàng)目中，含患者自覺眼部不適情況（眼部干澀、癢、畏光、疲勞等）、眼表經(jīng)裂隙燈觀察情況等，分值范圍在0～100 分間，低于12分表示癥狀完全消失，13～32 分表示患者癥狀較輕，超過33 分表示患者癥狀嚴(yán)重，分值越高，表明患者眼部不適癥狀越顯著［7］。BUT 評(píng)估中，范圍在0～10 s，時(shí)間越短，表明患者陽性反應(yīng)越高。FL 評(píng)估中，范圍在0～4 分，結(jié)合鼻上、鼻下、顳上、顳下4 個(gè)染色情況進(jìn)行評(píng)估，分值越高表明患者染色范圍越廣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（96.00%＞82.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 比較兩組患者的臨床治療效率［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后指標(biāo)變化比較

兩組患者治療前BUT、FL、OSDI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者BUT 高于治療前，治療后FL、OSDI 均低于治療前（P＜0.05）；組間數(shù)據(jù)比較，觀察組BUT 高于對(duì)照組，F(xiàn)L、OSDI 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 比較兩組患者治療前后指標(biāo)變化（）

表2 比較兩組患者治療前后指標(biāo)變化（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者治療期間，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性較高。

3 討論

蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼作為臨床眼科常見疾病中的一種，患者瞼板腺功能異常是其主要發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致瞼板腺分泌脂質(zhì)層出現(xiàn)異常，臨床上患者也以隨瞼板腺開口阻塞作主要表現(xiàn)。與此同時(shí)，有研究指出患者病發(fā)機(jī)制還可能是瞼板腺出現(xiàn)炎性反應(yīng)，脂酸酶會(huì)過度分解患者瞼板腺所含脂質(zhì)，進(jìn)而形成脂肪酸，成分存在較高活性，降低患者淚膜的穩(wěn)定性［6-7］。患者病發(fā)時(shí)，其眼部不適癥狀明顯，常見有干澀、刺痛、分泌物增多、眼紅以及模糊等癥狀，若不及時(shí)予以有效措施改善患者癥狀，病情的加劇會(huì)降低患者視功能，嚴(yán)重者還會(huì)降低視力和并發(fā)其他眼表感染，影響患者生活和工作學(xué)習(xí)。此外，此類病癥發(fā)病群體開始趨向年輕化，且發(fā)病率逐年上升，是臨床眼科亟待解決的醫(yī)學(xué)問題之一。因此，為保證患者治療效果，臨床表明，患者治療眼部疾病時(shí)，應(yīng)注意疏通、消除瞼板腺阻塞情況，注意查看是否存在炎癥反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥治療，達(dá)到預(yù)期治療效果，改善患者預(yù)后［8］。

往年，臨床多以人工淚液為主，輔以糖皮質(zhì)激素類和非甾體抗炎藥來改善蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者局部癥狀，雖有助于穩(wěn)定患者淚膜，改善其臨床癥狀，但藥物安全性不高，加之患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)破壞患者角膜上皮組織，引發(fā)激素依賴性青光眼、白內(nèi)障等癥狀，增加患者治愈難度［9］。隨著臨床眼科對(duì)病癥干預(yù)研究的不斷深入，提出人工淚液聯(lián)合物理療法進(jìn)行干預(yù)，雖有一定療效，解決藥物毒副作用問題，但整體療效并不顯著，患者主觀癥狀仍有大部分存在。隨著中醫(yī)的大力發(fā)展，臨床中醫(yī)將此類干眼癥狀，納入“燥癥 ”，屬白澀癥、腎水將枯等范疇，病機(jī)為陰血虧虛，累及肺、脾、肝、腎，致使氣血津液濡養(yǎng)無法上榮于目，引發(fā)目失潤(rùn)澤，故目珠必澀，導(dǎo)致病發(fā)［10］。故中醫(yī)主張針對(duì)上述病機(jī)予以辨證處理，達(dá)到標(biāo)本兼治療效。此外，臨床中醫(yī)還指出，患者治療形式因注意藥物作用能有效發(fā)揮至局部，并非盲目選擇全身作用，應(yīng)結(jié)合其主要發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀予以針對(duì)性治療。才能有效滿足患者治療需求［11］?；诖?，本次研究針對(duì)蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者，主張?jiān)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥熏蒸、瞼板腺按摩進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示觀察組治療有效率、主觀癥狀積分、眼部功能改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明此類方法存在較高可行性。其中，中醫(yī)熏蒸方法，對(duì)改善患者脂質(zhì)代謝異常功能和緩解干眼癥狀有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）熱敷造成物理刺激：通常情況下，患者瞼脂熔點(diǎn)在28～32 ℃，研究中將中藥蒸汽溫度調(diào)至40 ℃，能疏通腠理、舒經(jīng)活絡(luò)，加快血液循環(huán)和促進(jìn)瞼板腺擴(kuò)張，排出腺體分泌物［12］。（2）局部藥理作用：中藥湯劑經(jīng)汽化后，分子能直接深入患者眼表及瞼板腺開口，發(fā)揮藥物效果來緩解其炎癥，緩解患者瞼板腺堵塞、淚液分泌量少、瞼板腺炎癥等癥狀，療效顯著，也是減少患者眼表組織刺激感和穩(wěn)定淚膜的有效方案［13］。與此同時(shí)，本次研究所選中醫(yī)方劑，結(jié)合其病機(jī)以養(yǎng)陰生津?yàn)橹蝿t來實(shí)施辯證。本次研究所選藥材中，麥冬能養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津；枸杞子能養(yǎng)陰補(bǔ)血、益精明目；薄荷可疏散風(fēng)熱，清利頭目；生地能滋陰涼血，治陰虛內(nèi)熱效果顯著；菊花有生津之效，可潤(rùn)肺降火；桑葉甘寒、紅花辛散，可有效提高方劑整體藥性，起滋陰生津之效。以上7 味藥聯(lián)合熬制成湯劑予以患者局部熏蒸，能充分發(fā)揮其滋陰生津、清熱明目之功效，且中藥安全性較高，基本無其他毒副作用。

除去中藥熏蒸，本次研究針對(duì)蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者，還配合瞼板腺按摩、玻璃酸鈉滴眼液滴眼加以干預(yù)，能有效強(qiáng)化患者療效。其中，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來幫助患者完成瞼板腺按摩。基于全程無菌操作，予以患者表面麻醉再進(jìn)行按摩，可緩解其機(jī)體不適，并快速疏通患者堵塞腺口、腺管，能有效改善患者干眼癥狀，眼膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)［14-15］。而玻璃酸鈉滴眼液中含有較高玻璃酸成分，作用于患者眼部，可促進(jìn)與纖維連接蛋白結(jié)合來連接上皮細(xì)胞的連接，且水潤(rùn)度較高，能加快患者角膜創(chuàng)傷愈合進(jìn)度，且刺激反應(yīng)較輕，患者對(duì)藥物可耐受，且藥物毒副作用少，患者使用后未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。將上述方法聯(lián)合用于蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者治療中，能最大化發(fā)揮多種方法的協(xié)同之效，是提高其療效、改善癥狀的有效方案。

綜上所述，中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩用于蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者治療中，有效改善患者臨床癥狀的同時(shí)提高其治療有效率，加快患者瞼板腺功能健康恢復(fù)進(jìn)度，且藥物無毒副作用，患者無不良反應(yīng)，安全性高，值得推廣。