張建功，馬永昌，趙勝雷，羅克金

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京 102400

ICU 內(nèi)機械通氣患者無論身體還是精神，無時無刻不在經(jīng)受強烈的不良刺激，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU 的基本治療手段，能夠消除患者的不適感，降低機體代謝率，降低患者器官氧耗，給患者身體恢復(fù)創(chuàng)造機會［1］。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是一把“雙刃劍”，在降低應(yīng)激反應(yīng)，降低器官氧耗的同時，也會一定程度上抑制器官功能，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。咪達唑侖作為國內(nèi)ICU 經(jīng)典鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜效果可靠，但是因其容易鎮(zhèn)靜過度及停藥后代謝緩慢的特點而飽受詬病，目前對于ICU 內(nèi)機械通氣患者，建議采用非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜或者右美托咪定鎮(zhèn)靜［1］。右美托咪定作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物，其臨床效果及安全性還需要不斷探索。本研究旨在探究給予機械通氣患者不同鎮(zhèn)靜方式的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京市房山區(qū)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科2018年10 月至2020 年10 月入ICU 且氣管插管機械通氣患者112例，其中14例被剔除，包含腦疝GCS3分8例，死亡2例，非醫(yī)囑離院4例，最終進入研究98例。男性58例，女性40例，年齡（45.65±8.39）歲，年齡范圍26～81 歲。重癥肺炎21例，復(fù)合傷21例，胃腸腫瘤術(shù)后15例，ARDS11例，冠脈搭橋術(shù)后10例，開顱術(shù)后10例（術(shù)后清醒），腦卒中3例，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）5例，食道腫瘤2例。本研究符合醫(yī)學倫理原則要求，所有治療方案均獲得患者近親屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：年齡＞18 歲者；機械通氣時間＞24 h 者；需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療者。（2）排除標準：既往有譫妄或者認知障礙或者腦血管后遺癥不能交流者；既往有精神疾病或者長期服用抗精神病類藥物者；血流動力學不穩(wěn)定且應(yīng)用血管活性藥物收縮壓仍＜90 mm Hg 或者＞180 mm Hg 持續(xù)3 h 者；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過敏者；妊娠及哺乳期婦女；Ⅱ、Ⅲ級房室傳導(dǎo)阻滯者；心肌梗死急性期者；嚴重心動過緩，心率＜50 次/分者；不能配合研究者。（3）剔除標準：治療過程中病情加重符合排除標準者；中途非醫(yī)囑離院或死亡者；行血液凈化治療者；停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療6 h 后仍不能喚醒者。

1.3 方法

按隨機數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組（48例）和咪達唑侖組（50例）。（1）所有病人入ICU 后均給予機械通氣治療，呼吸機模式及參數(shù)根據(jù)患者病情及血氣分析調(diào)整。（2）所有病人均給予地佐辛鎮(zhèn)痛治療，應(yīng)用重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT）進行評分并調(diào)整地佐辛用量，其目標值為＜3 分。（3）在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜，咪達唑侖組：給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL：10 mg）0.03～0.05 mg/kg 靜脈注射約2 min，再給予0.05 mg·kg-1·h-1靜脈泵入維持；右美托咪定組：給予鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）0.5～1 μg/kg 靜脈注射10 min，繼續(xù)予0.2～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵入維持。開始治療后每小時應(yīng)用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目標分數(shù)為-2～1 分，達標后每日4 h 評估一次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物。（4）每日晨7 點停止所有鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT）進行疼痛評分，并進行SBT 脫機篩查，予滿足脫機條件者脫離呼吸機，不能脫機者繼續(xù)相應(yīng)治療。每日4 次使用ICU 意識模糊評估法（CAM-ICU）評估患者譫妄情況。

1.4 觀察指標

（1）一般資料：兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分。（2）患者機械通氣時間，帶氣管插管時間，ICU 住院時間，譫妄發(fā)生情況，鎮(zhèn)痛藥物（地佐辛）用量。（3）不良事件發(fā)生情況：低血壓（SBP＜90 mm Hg），嚴重竇緩（HR＜50 次/分），窒息，嚴重心血管意外。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，兩組間行獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料

兩組患者性別、年齡、體重、APACHE Ⅱ評分等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療效果

與咪達唑侖組比較，右美托咪定組在患者機械通氣時間，帶氣管插管時間，ICU 住院時間和鎮(zhèn)痛藥物（地佐辛）用量方面均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較（）

表2 兩組患者治療效果比較（）

注：與咪達唑侖組相比，aP＜0.05。

2.3 不良事件發(fā)生情況

右美托咪定組較咪達唑侖組心動過緩及低血壓發(fā)生率更高，譫妄的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件比較［例（%）］

3 討論

ICU 內(nèi)機械通氣患者病情較危重，病痛的打擊，陌生的環(huán)境，睡眠剝奪及對死亡的恐懼，時時刻刻折磨著病人，這種惡性刺激可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動掙扎，甚至認知功能障礙，嚴重者危及患者生命［2］。有研究表明，機械通氣是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素［3,4］，而與非譫妄患者相比，ICU 譫妄患者的病死率更高。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能有效減少氣管插管對病人的惡性刺激，改善預(yù)后［1］。對ICU 內(nèi)機械通氣患者給予恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，已成為行業(yè)共識。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具有起效快，對呼吸、循環(huán)影響小，停藥后代謝迅速，無蓄積等特點，然而目前還沒有發(fā)現(xiàn)如此完美的藥物。咪達唑侖是臨床經(jīng)典鎮(zhèn)靜藥物，具有靜脈推注起效快、鎮(zhèn)靜效果好、逆行性遺忘等特點，但同時也有苯二氮卓類的呼吸抑制、停藥后代謝緩慢等特點［5-8］。右美托咪定作為新型鎮(zhèn)靜藥物，代謝迅速、可靠，但是有降心率、血壓的不足。故臨床上到底選擇哪種鎮(zhèn)靜方式尚存在爭論。

右美托咪定是一種非苯二氮卓類的高選擇性α2受體激動劑，通過抑制藍斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性拮抗α2受體，起到減輕交感興奮風暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，沒有抗驚厥作用。具有起效快、半衰期短、易喚醒、不抑制呼吸的特點。有研究顯示與咪達唑侖相比，應(yīng)用右美托咪定的患者機械通氣時間更短［9］，能明顯縮短住ICU 住院時間［10-11］。

咪達唑侖是苯二氮卓類藥物，具有起效快、誘導(dǎo)遺忘的特點，是ICU 內(nèi)重要的鎮(zhèn)靜藥物，特別是對焦慮、酒精戒斷及癲癇患者適用。同時苯二氮卓類藥物還具有易蓄積、代謝慢、容易鎮(zhèn)靜過深等特點，限制其臨床使用［12-13］。

在本研究中，與咪達唑侖組比較，右美托咪定組在患者機械通氣時間，帶氣管插管時間，ICU 住院時間均明顯減少，與既往研究結(jié)果相同［12-13］。分析原因可能為右美托咪定代謝更快，停藥后喚醒時間更短，患者帶氣管插管時間相應(yīng)減少，拔管更快速，ICU 住院時間也就更短。右美托咪定除了有鎮(zhèn)靜作用還有輕微鎮(zhèn)痛作用，能與地佐辛的鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用而減少地佐辛用量。本研究中右美托咪定組鎮(zhèn)痛藥物（地佐辛）用量方面較咪達唑侖組更少，與蘇俊、汪燕等的研究結(jié)果一致［14-15］。其機制考慮為通過藍斑的調(diào)節(jié)作用，抑制傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞［16］。李強等［17］發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠引起低血壓和心動過緩，本研究顯示右美托咪定組相比咪達唑侖組有更多的低血壓和心動過緩發(fā)生率，與過往研究相符［18］。雖然理論上可以用阿托品糾正心動過緩，但臨床中還是會給病人帶來一定未知風險。有研究指出，右美托咪定導(dǎo)致的心動過緩可能與負荷劑量的給藥時間有關(guān)，負荷劑量的給藥時間分別為5 min 和10 min 時心動過緩的嚴重程度要重于給藥20 min［19］。

譫妄是一種急性發(fā)生的注意力和意識障礙，具有在短時間內(nèi)波動，并有認知障礙的特點，常見于成人危重癥患者，是急性腦功能障礙的常見表現(xiàn)。ICU 患者因焦慮、麻醉、缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等原因，可能出現(xiàn)譫妄癥狀。有研究表明近1/3 的ICU 患者發(fā)生譫妄，而機械通氣患者譫妄發(fā)生率更高［20-21］。有研究表明，咪達唑侖可增加譫妄發(fā)生率，而右美托咪定明確可以減少譫妄的發(fā)生［22-23］。本研究中右美托咪定組較咪達唑侖組譫妄發(fā)生率更低，印證了過往研究結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示與咪達唑侖相比，右美托咪定能夠減少ICU 機械通氣患者機械通氣時間，帶氣管插管時間及ICU 住院時間，有效降低譫妄發(fā)生率，鎮(zhèn)靜深度易控制，易喚醒。但也要注意右美托咪定也可以引起低血壓和心動過緩，臨床使用中必須密切監(jiān)測。