尹景霞，趙珊珊，劉園園

駐馬店市中心醫(yī)院肛腸科，河南駐馬店463000

結直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，直腸癌約占40%，且多發(fā)于20～49年齡段。受中國飲食結構變化及腸鏡檢查率低下的影響，多數(shù)直腸癌患者一經(jīng)確診，已進入局部進展期，錯失了最佳手術根治時機；新輔助化療成為臨床進展期直腸癌的標準治療方式。研究顯示，新輔助化療患者受化療藥物不良反應影響，極易發(fā)生惡心嘔吐、精神不振、食欲不佳等，長期可導致患者營養(yǎng)不良，不僅影響患者生理、心理健康，還會影響化療效果，甚至影響治療效果。因此，需要化療期間加強患者營養(yǎng)監(jiān)測，并及時調整飲食方案。文獻顯示，協(xié)同干預模式通過醫(yī)護人員、家屬、患者三者的協(xié)同作用，可使患者得到高質量的照護；同時，還能提高患者的自護能力，改善生活質量。該模式廣泛用于慢性病管理中，并取得了較好的效果。本研究為探討協(xié)同干預模式對直腸癌新輔助化療患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月駐馬店市中心醫(yī)院收治的直腸癌新輔助化療患者。納入標準：①病理檢查確診為直腸癌，且均接受新輔助化療；②TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；③具有良好的溝通能力。排除標準：①合并心、肝、腎功能不全；②存在化療禁忌證；③合并其他惡性腫瘤；④臨床資料不全。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入150例直腸癌新輔助化療患者，依據(jù)干預方式不同分為觀察組和對照組，每組75例，對照組患者化療過程中給予常規(guī)干預，觀察組患者化療過程中給予協(xié)同干預模式管理。對照組中男41例，女34例；年齡（48.26±6.04）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（28.50±3.14）kg/m；TNM分期：Ⅱ期44例，Ⅲ期31例；新輔助化療方案：奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX）方案30例，伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案28例，卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）方案17例；文化程度：初中及以下37例，高中或中專22例，大專及以上16例。觀察組中男40例，女35例；年齡（48.76±6.13）歲；BMI為（28.75±3.26）kg/m；TNM分期：Ⅱ期46例，Ⅲ期29例；新輔助化療方案：FOLFOX方案32例，F(xiàn)OLFIRI方案29例，XELOX方案14例；文化程度：初中及以下39例，高中或中專23例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡和BMI等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者化療過程中給予常規(guī)干預，如提供良好的病房環(huán)境，密切監(jiān)測患者的生命體征，給予飲食及用藥指導、健康教育等。

觀察組患者化療過程中在常規(guī)干預的基礎上給予協(xié)同干預模式，具體包括以下兩個方面：①成立協(xié)同干預小組，由醫(yī)師1名、護士長1名、營養(yǎng)師1名、責任護士4名組成協(xié)同干預小組，其中醫(yī)師負責治療及營養(yǎng)方案的審核；護士長負責干預方案的協(xié)調、培訓及監(jiān)督；營養(yǎng)師負責為患者制訂個性化的營養(yǎng)食譜，監(jiān)測患者營養(yǎng)攝入狀況并向醫(yī)師及護士長報告，并向其提供合理的營養(yǎng)支持方案及建議；責任護士負責干預方案的具體實施，包括各種評估量表的發(fā)放、收集、整理。②干預方法，患者入院后，由責任護士通過談話的形式了解患者的營養(yǎng)狀況及心理健康水平，在干預小組、患者、家屬的共同參與下為患者制訂用藥、飲食及運動方案，在滿足患者飲食偏好的條件下，制訂均衡、營養(yǎng)的食譜，讓家屬每天記錄患者的飲食狀況，每周匯報1次，作為營養(yǎng)方案調整依據(jù)。對于存在焦慮抑郁等不良情緒的患者及家屬，多向其介紹直腸癌的相關知識，著重強調新輔助化療的優(yōu)勢、注意事項、不良反應和應對措施等，以緩解患者緊張、焦慮的情緒，促使其積極配合治療。每2周舉辦一次直腸癌相關知識講座，并邀請院內知名專家、病友等與患者及家屬交流互動。向家屬說明化療藥物用法用量、藥物不良反應，讓家屬協(xié)助患者做好化療后的口腔干預、不良反應預防措施，督促患者多飲水，每天陪患者一起運動。此外，還可適當延長親朋好友的探視時間，提高患者的社會支持水平及幸福感。出院后，由責任護士每周進行1次電話隨訪，主要了解患者的飲食及運動狀況，解答患者的疑問并進行口頭教育。兩組患者的干預時間均為1個月。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，采用主觀整體營養(yǎng)評估量表（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）和血清白蛋白水平評估兩組患者的營養(yǎng)狀況。PG-SGA量表一部分由患者填寫，包括飲食變化、體重、肌肉消耗、活動能力及癥狀；另一部分由醫(yī)護人員填寫，包括代謝狀態(tài)、體格檢查、與營養(yǎng)有關的疾??；兩部分評分相加即為總分，評分越低表明營養(yǎng)狀態(tài)越好。抽取兩組患者清晨空腹靜脈血2 ml，檢測血清白蛋白水平，水平越高表明營養(yǎng)狀態(tài)越好。②干預前后，采用癌因性疲乏量表評估兩組患者的癌因性疲乏程度，包括情感、行為、軀體、認知4個維度共22個條目。每個維度評分0～10分，總分40分，評分越高表明癌因性疲乏程度越嚴重。③干預前后，采用生活質量量表（quality of life，QOL）評估兩組患者的生活質量，包括心理功能、軀體功能、物質生活狀態(tài)、社會功能4個維度，評分越高表明生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 營養(yǎng)狀況的比較

干預前，兩組患者PG-SGA評分及血清白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。干預后，觀察組患者PG-SGA評分明顯低于本組干預前，兩組患者血清白蛋白水平均明顯高于本組干預前，且觀察組患者PG-SGA評分明顯低于對照組患者，血清白蛋白水平明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 干預前后兩組患者PG-SGA評分及血清白蛋白水平的比較

2.2 癌因性疲乏程度的比較

干預前，觀察組患者癌因性疲乏量表評分為（37.28±4.31）分，與對照組患者的（37.32±4.19）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

t

=0.058，

P

=0.954）。干預后，觀察組患者的癌因性疲乏量表評分為（24.57±2.76）分，明顯低于對照組患者的（31.62±2.90）分，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=15.251，

P

=0.000）；且兩組患者癌因性疲乏量表評分均明顯低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（

t

=21.507、9.687，

P

=0.000）。

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者QOL量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。干預后，兩組患者的心理功能、軀體功能、物質生活狀態(tài)、社會功能評分均明顯高于本組干預前，且觀察組患者的心理功能、軀體功能、物質生活狀態(tài)、社會功能評分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者QOL量表評分比較

3 討論

臨床研究顯示，與非消化道惡性腫瘤相比，直腸癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險明顯較高，其主要危險因素包括更高的TNM分期、營養(yǎng)攝入不足、合并放療及化療不良反應等。研究表明，營養(yǎng)不良可明顯影響腫瘤患者的身體機能，影響放化療或手術治療效果，甚至可能導致患者死亡。因此，化療期間應加強對直腸癌患者營養(yǎng)狀況的重視。常規(guī)營養(yǎng)干預僅對患者進行一般的飲食指導，未在營養(yǎng)師的評估下為患者制訂個體化的營養(yǎng)方案，存在一定的局限性。協(xié)同干預模式首次由國外學者Lott提出，目的是通過醫(yī)師、護士、治療師、家屬及患者間的密切協(xié)作，發(fā)揮患者及家屬的主觀能動性，提高患者的自護能力，從而改善患者的健康狀況，是臨床干預的新理念。

PG-SGA是評價腫瘤患者營養(yǎng)狀況的專用量表，能客觀反映患者治療期間的營養(yǎng)狀況。血清白蛋白主要由肝臟合成，生理狀態(tài)下，其合成和消耗處于動態(tài)平衡中，是判斷患者營養(yǎng)狀況的重要指標。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者PG-SGA評分明顯低于對照組患者，血清白蛋白水平明顯高于對照組患者，表明協(xié)同干預模式可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。這可能與以下三方面原因有關：①醫(yī)師、營養(yǎng)師、責任護士、家屬的共同參與，能及時了解患者的營養(yǎng)狀況，并隨時調整方案，保證患者的營養(yǎng)均衡，避免盲目補充營養(yǎng)。②家屬可盡量為患者提供其喜愛的膳食，可增強患者的食欲，而常規(guī)干預未考慮患者的飲食偏好，可能導致患者食欲不佳。③醫(yī)護、家屬與患者交流互動，能幫助患者盡快調整心態(tài)，使其積極配合治療，從而提高其飲食依從性。相關研究亦顯示，在新輔助化療的基礎上采取營養(yǎng)干預，可明顯提高結腸癌不完全性腸梗阻患者的營養(yǎng)水平，降低腫瘤負荷。

癌因性疲乏主要表現(xiàn)為身心無力，是惡性腫瘤患者的常見癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良不僅會導致腫瘤患者機體功能呈進行性下降，還會加重患者的癌因性疲乏程度，擾亂機體功能，從生理、心理上增加勞累感。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者癌因性疲乏量表評分明顯低于對照組，表明協(xié)同干預模式能降低患者的癌因性疲乏程度。這可能與新輔助化療方案的優(yōu)點、責任護士的專業(yè)疏導、家屬的情感及社會支持有關。直腸癌患者首次確診時，多會經(jīng)歷猜疑、恐懼、焦慮至強迫接受的心理歷程，且易受“錯過最佳手術治療期，無法根治”的認知影響，新輔助化療方案提高了患者生存希望及心理彈性；同時，責任護士多方位的健康宣教、心理疏導，家屬的關懷和照護，能減少患者的無力感，使其積極配合治療。且大量研究表明，心理彈性、社會支持是影響惡性腫瘤患者癌因性疲乏的主要因素，采取針對性心理、社會干預措施可降低患者化療期間癌因性疲乏的發(fā)生率。

相關性研究顯示，社會支持水平、機體營養(yǎng)狀態(tài)可直接影響患者的生活質量。因為合理的營養(yǎng)攝入能保障機體在應激狀態(tài)下的蛋白質消耗，減少化療藥物導致的不良反應；社會支持水平越高，患者希望水平越高，生活質量越好。協(xié)同干預模式通過家屬的支持、鼓勵、照護，可使患者以積極樂觀的態(tài)度應對疾病，從而提高其生活質量。本研究結果亦顯示，觀察組患者QOL量表各維度評分均明顯高于對照組患者，表明協(xié)同干預模式有助于提高直腸癌新輔助化療患者的生活質量，與既往研究結果一致。

綜上所述，協(xié)同干預模式可改善直腸癌新輔助化療患者的營養(yǎng)狀況及癌因性疲乏程度，提高患者化療期間的生活質量。