【摘要】 目的：探討認知行為療法結合生物反饋訓練對在改善心臟術后患者康復過程中的護理效果。方法：選擇2018年1月-2019年12月在南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU進行心臟手術的患者600例。采用隨機數字表法將患者分為對照組和干預組，每組300例。對照組采用常規(guī)護理，干預組在常規(guī)護理基礎上增加認知行為干預結合生物反饋訓練護理。比較兩組治療前后的舒適狀況量表、抑郁自評量表和焦慮自評量表評分。結果：入院時和術后第3天，兩組SAS、SDS、舒適狀況各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；颊逽AS、SDS和舒適狀況評分的干預主效應差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即不考慮時間因素，兩組患者SAS、SDS和舒適狀況評分在不同干預水平有差異;SAS、SDS和舒適狀況評分的時間主效應差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即不考慮干預因素，焦慮、抑郁情況和舒適狀況在不同時間點的變化是不同的。干預與時間的交互作用均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：認知行為干預結合生物反饋訓練可有效緩解心臟術后患者的抑郁和焦慮情緒，提高患者的舒適度，降低心臟術后引起的不利影響，提高患者術后身心健康的全面恢復水平。

【關鍵詞】 心臟術后 認知行為療法結合生物反饋訓練 舒適狀況 抑郁 焦慮

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of cognitive behavioral therapy combined with biofeedback training in improving the rehabilitation process of patients after cardiac surgery. Method： A total of 600 patients who underwent cardiac surgery in the cardiothoracic surgery ICU of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2018 to December 2019 were selected. The patients were divided into control group and intervention group by random number table method， 300 cases in each group. The control group received routine nursing， and the intervention group added cognitive behavior intervention combined with biofeedback training nursing on the basis of routine nursing. The scores of comfort status scale， self-rating depression scale and self-rating anxiety scale were compared between the two groups before and after treatment. Result： There were no significant differences in the scores of SAS， SDS and comfort status between the two groups on admission and the third day after surgery （P>0.05）. There were statistically significant differences in the main effects of intervention on SAS and SDS scores and comfort status scores of patients （P<0.05）， that is， there were differences in SAS， SDS and comfort status scores of patients in the two groups at different intervention levels regardless of time factor. The time main effects of SAS， SDS and comfort status scores were statistically significant （P<0.05）， that is， without considering the intervention factors， the changes of anxiety， depression and comfort status were different at different time points. The interaction between intervention and time was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cognitive behavioral intervention combined with biofeedback training can effectively relieve the depression and anxiety of patients after heart surgery， improve the comfort of patients， reduce the adverse effects caused by heart surgery， and improve the overall recovery level of patients physical and mental health after heart surgery.

[Key words] Postcardiac Cognitive behavioral therapy combined with biofeedback training Comfortable situation Depression Anxiety

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.024

心血管疾病位居我國居民死因之首，術后死亡率處于上升階段[1]，且術后創(chuàng)傷較大，因此患者須進入重癥監(jiān)護病房（ICU）進行密切觀察[2]。ICU是特殊病房，具有無家屬陪伴等特點[3]。在ICU中，患者易產生負性情緒，如焦慮、憂郁等[4]。目前主要通過藥物來緩解，而長期服用藥物易出現(xiàn)焦慮、激動等[5-6]。鑒于常規(guī)藥物的副作用，現(xiàn)在越來越多的研究主張通過非藥物途徑來緩解疾病[7]。循證醫(yī)學數據表明，心臟康復在降低心血管病死亡率以及改善心血管患者生活質量方面具有較好的成本效益[8]。心臟康復（cardiac rehabilitation）是指應用多種協(xié)同的、有目的的干預措施來對患者進行術后身心恢復[9]。有研究指出，心臟康復可使患者總死亡率下降20%，心血管疾病死亡率下降30%[10]。目前，心臟康復已成為歐洲心血管協(xié)會、美國心臟協(xié)會和美國心血管學會在心血管事件發(fā)生后的一級康復訓練推薦[11-12]。但目前仍缺乏大樣本、多中心和長時間隨訪的臨床研究[13]。認知行為療法（cognitive behaviour therapy， CBT）是一類周期較短、結構性較強的心理治療方式，主要應用于焦慮癥、抑郁癥等心理疾病[14]。其要通過改變患者對己，對人或對事的看法與態(tài)度來改變心理問題[15]。有研究指出，乳腺癌、喉癌手術患者采用認知行為療法可以改善術后帶來的不良情緒[16-17]。生物反饋訓練主要是對與人體心理、生理活動相關的生物學信息進行選擇性的選取，通過護理人員專業(yè)性的指導，與訓練模塊結合，可有效促進患者術后機體康復[18]。當前，CBT改善多種重癥患者舒適程度的作用已得到驗證，而運用認知行為療法結合生物反饋訓練對心臟術后患者護理的研究較少[19-20]。本研究在國內率先將認知行為療法結合生物反饋訓練應用于心臟術后患者中，觀察認知行為療法結合生物反饋訓練在心臟術后護理中的作用，以期豐富認知行為療法結合生物反饋訓練的理論研究，同時為心臟術后患者身心健康恢復提供一定的臨床護理與理論指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU作為取例科室，經護理部同意并取得科室護士長配合后，選擇2018年1月-2019年12月體外循環(huán)下行心臟直視手術患者600例，由1名高年資專科護士隨機選擇入選患者。納入標準：（1）接受冠狀動脈搭橋術或瓣膜置換手術;（2）曾參加過或正在參加心臟康復治療;（3）病情平穩(wěn)且已出現(xiàn)好轉;（4）可流利使用中文;（5）愿意在試驗期間全程參與試驗。排除標準：（1）有證據顯示已出現(xiàn)精神癥狀;（2）無法全程參與本次研究。將600例試驗對象隨機分為干預組及對照組，每組300例。本研究由該醫(yī)院倫理委員會批準，且患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，干預組于入本科時即在常規(guī)護理基礎上增加認知行為干預結合生物反饋訓練護理。

1.2.1 認知行為療法 認知行為療法分為以下四個基本部分，（1）治療開始階段：護理人員通過各種方式找尋ICU環(huán)境與患者之間一致性，可通過以圖片、文字等形式詳細介紹ICU環(huán)境與相關注意事項，將其制作成貼紙形式發(fā)放給患者及其家屬;將無線網絡覆蓋ICU，為患者及家屬提供生活必需品，盡量滿足并尊重患者需求，使患者的內在滿足和外在滿足保持平穩(wěn)性。（2）自我探索階段：探索患者對于ICU的評價與看法，此階段主要目的是理順患者行為、認知以及情緒之間關系，告知患者ICU治療是“必須的”。護理干預時可引導患者講述心中負面情緒，暴露患者深層潛意識中慣性及負面思維，指導其改正不合理認知形式。（3）強化鞏固階段：醫(yī)護團隊通過積極向上的行為及談吐引導患者做出積極個人選擇，如“我是最棒的”“我肯定行”等。還可相對應的制訂適應性、實時性計劃，以促進目標如期實現(xiàn)。（4）效果評價：采用問卷對患者進行調查，四個量表進行評價。問卷由基本資料、舒適狀況量表、抑郁自評量表和焦慮自評量表四部分組成。

1.2.2 生物反饋訓練 以心驛測訓儀進行生物反饋訓練，包括彩色卡片拼圖訓練、看圖后復述訓練、地圖作業(yè)訓練以及視覺訓練等，結合放松訓練模塊中的音樂與視頻，使患者逐漸進入放松狀態(tài)，指導患者自我調理心理、氣息、身體等，在放松訓練過程中，保持良好的心態(tài)。根據患者具體情況確定訓練強度以及訓練進度，以“等級方式”進行循序漸進的訓練，20～30 min/次，1次/d，干預周期為2周。干預組于入院時及入院后接受常規(guī)護理及認知行為療法結合生物反饋訓練后填寫舒適狀況調查問卷，對照組則于入院時及常規(guī)治療護理后填寫舒適狀況調查問卷。本試驗提供充分醫(yī)療及護理支持以應對在認知行為療法結合生物反饋訓練時可能對患者造成的不適癥狀。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）舒適狀況量表Kolcaba簡化的舒適狀況量表（GCQ）已被證實在我國適用，其中共有28個條目，分為生理、心理精神、社會文化、環(huán)境四個維度。采用Likert scale評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。反向問題，1分表示非常同意，4分表示非常不同意。最低分數是28分，最高是112分，分數越高說明越舒適?？偡?56分為低度舒適，總分在56～84分為中度舒適，總分>84分為高度舒適。（2）抑郁自評量表（SDS）由20個陳述句和相應條目組成。每個條目均按1～4級評分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁;抑郁嚴重指數=各條目累計分/80（最高總分）。指數范圍為0.25～1.00，指數越高，抑郁程度越重。指數在0.50以下表明無抑郁，0.50～0.59為輕度，0.60～0.69為中至重度，0.70以上為重度。（3）焦慮自評量表（SAS），該量表由20個反映焦慮患者主觀感覺的條目組成，分為4級評分，主要評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，分數越高表示癥狀越嚴重。焦慮標準分總分低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組數據比較采用單因素方差分析檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者年齡、體重、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者焦慮、抑郁情緒比較 入院時、術后第3天，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不同時間SAS、SDS評分比較 對兩組患者干預后的SAS、SDS評分進行重復測量方差分析結果顯示，患者SAS、SDS評分的干預主效應差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即不考慮時間因素，兩組患者SAS、SDS評分在不同干預水平有差異;SAS、SDS評分的時間主效應差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即不考慮干預因素，焦慮、抑郁情況在不同時間點的變化是不同的。干預與時間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3、4。

2.4 兩組患者入院時和術后第3天的舒適狀況評分比較 入院時和術后第3天，兩組患者的舒適狀況各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.5 兩組不同時間舒適狀況評分比較 舒適狀況評分的干預主效應差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即不考慮時間因素，兩組患者舒適狀況評分在不同干預水平得分有差異;舒適狀況評分的時間主效應均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即不考慮干預因素，舒適狀況情況在不同時間點的變化是不同的。干預與時間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

3.1 心臟術后預防和康復環(huán)節(jié)薄弱 根據國家心血管疾病中心發(fā)布的《中國心血管病報告2018》中顯示，我國每年因心腦血管疾病死亡例數占疾病總死亡例數的43%[21]。醫(yī)生與家屬對于疾病搶救成功率以及后續(xù)治療較為關注，但常忽略對于疾病發(fā)作前的預防以及發(fā)病后心理健康，不僅加重患者醫(yī)療開支，而且也嚴重影響患者的身心健康[22-23]。

3.2 心臟術后患者易出現(xiàn)心理障礙 臨床研究發(fā)現(xiàn)，很多患者在成功進行心臟手術后得以生存，但術后面臨著許多生理與心理問題[24]。有研究指出，心臟成功移植患者術后3個月內30%的患者會發(fā)生抑郁，6個月內13%的患者產生抑郁，術后1年內47%的患者發(fā)生抑郁，患者的抑郁狀況嚴重影響了患者術后的恢復，降低了其生存質量[25]。本研究結果顯示，術后干預組和對照組的患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁情緒，且患者的舒適度低。這是因為患者剛剛經歷手術創(chuàng)傷，在震驚的同時也存在著懷疑和否定的心理，加之周圍陌生的ICU環(huán)境等情況，患者此期容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，影響自身的舒適度。越來越多的研究證實，手術會給患者帶來精神障礙，而抑郁和焦慮等精神障礙會對術后患者的生存質量造成負性影響[26-27]。因此解決患者術后精神障礙成為臨床護理的必要康復措施。

3.3 認知行為療法結合生物反饋訓練能有效地降低術后帶來的抑郁和焦慮情緒，提升舒適度 心理治療中的CBT療效已經得到了大量的證實。在許多患者心理療法的選擇上，認知行為療法比其他方法在患者治療后疾病的預后方面更有優(yōu)勢，且相對于其他的心理干預方法，認知行為療法在終止治療后的6個月甚至一年之內仍然有較好的療效[28]。生物反饋訓練主要來源于“巴甫洛夫條件反射理念”，對于患者生理、心理有關的生物學信息做出選取，通過視覺或聽覺形式直觀展示給患者，護理人員通過專業(yè)性指導進行科學有效的訓練，可有效促進患者術后機體康復[29]。在本研究中選擇認知行為療法結合生物反饋訓練作為心臟術后患者心理干預的方法，通過調整和改變患者歪曲的認知、觀念、思想來糾正術后的負面情緒和行為。表3、4數據顯示，隨著術后時間的增加，患者焦慮與抑郁評分會降低;對照組與干預組患者的焦慮、抑郁情況在不同時間點的變化幅度不同，干預組的SAS、SDS評分的降低幅度明顯大于對照組，干預組患者在第7天的焦慮和抑郁情緒明顯得到緩解，在第15天焦慮和抑郁情緒接近正常水平;而對照組焦慮和抑郁情緒緩解較慢，在第15天依然處于中度或輕度的抑郁和焦慮中。對照組與干預組患者的舒適狀況情況在不同時間點的變化幅度不同，干預組的舒適狀況評分明顯幅度大于對照組，干預組患者具有更高的舒適度。這也表明認知行為療法結合生物反饋訓練能影響患者的焦慮與抑郁得分;本研究結果顯示相比于常規(guī)護理，認知行為療法結合生物反饋訓練是患者術后焦慮與抑郁得分快速下降的主要因素。因此相比于常規(guī)護理，額外增加的認知行為療法結合生物反饋訓練可使患者更加快速有效地降低術后帶來的抑郁和焦慮情緒，提升舒適度。這可能是因為在干預中通過多種圖文并茂的科普方式以及訪談及時了解并解決了患者的困惑，讓患者對自身疾病相關知識有了全新的認知，而不是個人主觀臆斷或輕信他人謠傳，以至于產生不合理的錯誤理念;從而幫助患者樹立科學正確的觀念，緩解術后產生的焦慮與抑郁情緒。

綜上所述，認知行為療法與生物反饋訓練聯(lián)合的臨床效果確切，可有效改善心血管疾病患者心臟術后所帶來的焦慮和抑郁癥狀，且起效快，提升患者生活質量，值得深入研究與推廣應用。

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（收稿日期：2020-07-27） （本文編輯：姬思雨）