劉彥培 吉華星

慢性非傳染性疾病[1]主要是以疾病持續(xù)時間長、機制不確定、健康損害和加重社會負擔為特點的一組疾病。患者在身體承受著臨床不適癥狀的同時，往往因社會和自我認同感降低會出現(xiàn)不同程度的焦慮抑郁，并影響著睡眠質(zhì)量[2]。中醫(yī)學在慢性病的治療與調(diào)護方面有著獨特的優(yōu)勢，中醫(yī)學認為音樂也具有中草藥的各種特性，同樣也具有歸經(jīng)、升降浮沉、寒熱溫涼等特性，對創(chuàng)造愉快的心境、樂觀的情緒、健康的身心都有積極而深遠的意義[3]。目前已有諸多文獻指出了中醫(yī)五行音樂干預(yù)慢性病的效果。本研究基于相關(guān)報道，旨在評價中醫(yī)五行音樂對慢性病患者抑郁焦慮、睡眠障礙的臨床療效與文獻質(zhì)量，為本課題組即將開展的“辨證施樂在肺癌晚期患者慢病管理中的應(yīng)用及評價”及中醫(yī)五行音樂參與慢病管理提供前期的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象各類慢性病及慢性病術(shù)后患者，病種不限。

1.2 研究類型公開發(fā)表的隨機對照試驗，或涉及隨機分組、隨機、對照、觀察、評價等研究，亦包括未說明具體隨機分配方法的研究，不對樣本量、隨訪時間及是否使用盲法進行限制。

1.3 干預(yù)措施觀察組以五行音樂療法干預(yù)為主，對照組以常規(guī)藥物治療，或空白對照等其他類型干預(yù)措施為主。

1.4 評價指標納入能夠反映患者睡眠質(zhì)量、焦慮和(或)抑郁等情況的臨床評價指標，如：焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)等。

1.5 排除標準重復(fù)發(fā)表的文獻；以五行音樂作為對照干預(yù)措施的研究；無法獲得研究數(shù)據(jù)的研究；綜述、理論探討、方法學研究、Meta分析等文獻；同一課題組的2篇研究相近，于不同雜志發(fā)表的文獻。

1.6 檢索策略中文文獻以中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)、CBM及中國博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫為主要來源，英文文獻以PubMed、The Cochrane library、Web of Science、Science Direct、the ISI Web of Knowledge Databases、Springer Journal等為主要來源。時間限定為 2000 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31日。采用主題詞并含精確詞的方法進行檢索，并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫進行相應(yīng)調(diào)整，所有檢索策略均通過多次干預(yù)檢索后確定。檢索詞包括研究對象與干預(yù)措施兩部分，研究對象中文檢索詞包括焦慮、抑郁、生存質(zhì)量、生活質(zhì)量、焦慮抑郁、負性情緒等,對應(yīng)的英文檢索詞為 anxiety、depression、quality of life、living quality、anxiety-depression、negative emotions；干預(yù)措施包括五行音樂、中醫(yī)音樂、五音療法、角調(diào)、徵調(diào)、宮調(diào)、商調(diào)、羽調(diào)，對應(yīng)的英文檢索詞為five-element music、five lines of music of Chinese medicine、five-tone therapy、Angle of the music、Decided to music、Modes of ancient Chinese music等。檢索組合為：五行/中醫(yī)音樂+焦慮、五行/中醫(yī)音樂+抑郁、五行/中醫(yī)音樂+生存質(zhì)量、五行/中醫(yī)音樂+生活質(zhì)量、五行/中醫(yī)音樂+焦慮抑郁、五行/中醫(yī)音樂+負性情緒及與之對應(yīng)的英文檢索組合，在進行英文檢索過程中依據(jù)美國國立醫(yī)學圖書館所編制的《醫(yī)學主題詞表》(MeSH)合并剔除詞形變化(如時態(tài)、單復(fù)數(shù)形式)，并注意盡量不應(yīng)用縮寫，以避免漏項。

1.7 文獻質(zhì)量評價由2名評價員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版文獻質(zhì)量評價標準獨立對所納入隨機對照試驗進行質(zhì)量評價，不一致之處咨詢第3位高年資評價員進行討論并達成一致。評價的方面包括: ①有無隨機對照；②分配隱藏；③有無盲法；④結(jié)果指標數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚?！癏igh risk”為高偏倚風險，“Low risk”提示低偏倚風險，“Unclear risk”表示偏倚情況不確定信息不足。

1.8 文獻篩選與資料提取由2名研究員按照納入排除標準篩選文獻，首先按題目不相關(guān)文獻，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，對符合要求的文獻提取相關(guān)資料，包括：作者、發(fā)表年限、研究設(shè)計、對照組與干預(yù)組患者一般信息、干預(yù)方案、對照組干預(yù)措施、觀察時間、納入研究的方法學質(zhì)量、療效評價指標、統(tǒng)計學方法等，通過與原文作者聯(lián)系，核對納入文獻的結(jié)果方式，對所獲文獻進一步檢索。如有爭議，則通過討論或征求第3位高年資評價員意見解決。

1.9 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，連續(xù)變量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示，各項研究首先通過χ2檢驗以判斷研究是否存在異質(zhì)性，當P>0.1且I2<50%時，表明各研究結(jié)果間為同質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行分析；當P<0.1且I2>50%，表明各研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果本研究共檢索文獻734篇，剔除重復(fù)發(fā)表、理論探討等體例、內(nèi)容不符等文獻，得到123篇，均為中文文獻，包括30篇碩博士畢業(yè)論文，與93篇期刊文獻。進一步閱讀全文與文獻質(zhì)量評價后，在五行音樂干預(yù)抑郁焦慮的文獻中最終納入8篇文獻[1，4-10]，包括583例受試者，其中觀察組292例，對照組291例。所入選文獻一般資料見表1。

表1 納入研究的一般資料

2.2 納入文獻的風險評價根據(jù)Cochrane 5.1系統(tǒng)評價員手冊對納入的文獻進行系統(tǒng)評估，所納入的8篇文獻研究基線具有可比性，但存在一定的偏倚。對患者的分組均采用隨機的方法，其中5項研究[4-6，9，10]提及隨機數(shù)字表法。此8項研究均未在研究過程或討論部分中提及設(shè)盲，1項研究[5]出現(xiàn)失訪報告的情況。

2.3 SDS評分與SAS評分的Meta分析結(jié)果所納入的8項研究中均比較了SDS評分，I2=79%，P<0.0001，存在異質(zhì)性，可能的原因為各研究所收集的患者疾病資料不同，例數(shù)不同，病情嚴重程度亦不相同，故予隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果表明觀察組與對照組在SDS評分上差異有統(tǒng)計學意義(Z=7.6，P<0.00001)。見圖1。8項研究中，還比較了2組間SAS評分的差異，I2=87%，P<0.00001，存在異質(zhì)性，可能的原因為各研究所收集的患者疾病資料、例數(shù)及病情嚴重程度各不相同，故予隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果表明觀察組與對照組在SAS評分上差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.47，P<0.00001)。見圖2。

圖1 SDS評分的Meta分析

圖2 SAS評分的Meta分析

2.4 失眠干預(yù)研究應(yīng)用同樣的方法，以匹茲堡睡眠指數(shù)作為評價指標，睡眠障礙、五行音樂/中醫(yī)音樂+睡眠障礙等作為檢索詞，在五行音樂干預(yù)睡眠障礙患者的文獻中最終納入7篇文獻[4，6，10，11-14]，包括585例受試者，其中觀察組296例，對照組289例。所入選文獻一般資料見表2。

表2 納入失眠干預(yù)研究的一般資料

2.5 PSQI評分的Meta分析結(jié)果7項研究均提及隨機的方法，均未提及是否設(shè)盲與分配隱藏，其中1項[13]報告了失訪情況且未進行ITT分析。7項研究均比較了PSQI評分，I2=96%，P<0.00001，存在異質(zhì)性，可能的原因為各研究所研究患者疾病資料不同，具體干預(yù)方案及病情嚴重程度亦不相同，故予隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果表明觀察組與對照組在PSQI評分上差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.61，P=0.0003)。見圖3。

圖3 PSQI評分的Meta分析

3 討論

音樂對人體的生理作用主要體現(xiàn)在對生命指征(心率、血壓等)、內(nèi)分泌及免疫變化的影響：當使用進行曲風格的音樂、快速的刺激性節(jié)奏和突然的聲音刺激，可導致心率的上升；而使用鎮(zhèn)靜性音樂，如“壓抑”的音樂、慢速或放松的音樂、安靜的古典音樂，可導致心率的下降。現(xiàn)代心理學研究認為音樂治療焦慮抑郁及睡眠障礙具有以下應(yīng)用特點：音樂可以作為自由聯(lián)想的工具；音樂可以作為投射的載體，并成為自我分裂部分的載體；可以作為轉(zhuǎn)移的對象；可以作為情緒的容器或支持環(huán)境；亦可以承載移情和反移情以及主體間反應(yīng)[3]。同時音樂可以豐富患者的精神生活，也可以從宣泄的途徑使患者的抑郁心境得到調(diào)節(jié)和抒發(fā)，以增強生活信心，實現(xiàn)調(diào)節(jié)病態(tài)心理的作用[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)目前所發(fā)表的中醫(yī)五行音樂干預(yù)慢病患者焦慮抑郁癥狀及睡眠障礙的文獻之間存在異質(zhì)性，可能的原因為：①在所納入的文獻中，均較少提及盲法的問題，易造成偏倚。②國外文獻對中醫(yī)五行音樂的干預(yù)情況鮮少報道。由于五行音樂療法的特殊性，使得觀察組與對照組間難以設(shè)盲，對結(jié)果的客觀性可能帶來一定的影響，出現(xiàn)異質(zhì)性。③焦慮抑郁狀態(tài)為多種慢性疾病所共有，本研究的目的在于評價中醫(yī)五行音樂療法對焦慮抑郁的干預(yù)效果，而并非單一慢性疾病的焦慮抑郁情況，所納入研究包括各類慢性病，故可能造成了研究對象之間的異質(zhì)性。④目前尚未制定應(yīng)用中醫(yī)五行音樂的相關(guān)指南，施樂曲目、頻次、時長以及辨證施樂的理論均未形成統(tǒng)一標準，使得不同研究的施樂方案各不相同，增加了異質(zhì)性。本研究提示目前中醫(yī)五行音樂對慢病患者焦慮抑郁及睡眠障礙的臨床療效缺乏證據(jù)，文獻質(zhì)量有待進一步提高。

中醫(yī)學理論體系注重整體觀念與辨證論治，即“個體化治療與綜合性評價”[16]，Meta分析作為最高級的循證證據(jù)，要求所納入的研究對象具有同質(zhì)性，在真實世界中，這種理想狀態(tài)很難達到[17]，特別是中醫(yī)藥治療很難實現(xiàn)標準化病人與相同的處方，給循證研究帶來了一定的困難。這就需要從2個方面進行解決：首先繼續(xù)開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，對中醫(yī)五行音樂干預(yù)焦慮抑郁與睡眠障礙做進一步的研究，通過增加樣本量盡可能地降低研究對象間的異質(zhì)性；與此同時，在保證循證證據(jù)客觀嚴謹?shù)那疤嵯拢m當完善評價體系，引入數(shù)學模型(如數(shù)據(jù)包絡(luò)模型)、預(yù)測模型(如馬爾可夫模型)等理論，使中醫(yī)五行音樂的療效評價方法更為合理。