潘美云，申古修，王子燕

（東莞市長安醫(yī)院超聲科，廣東 東莞523800）

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外部位著床 并發(fā)育的妊娠過程，臨床中，以輸卵管異位妊娠最為常見［1］。引起異位妊娠的原因較為復(fù)雜，其中以輸卵管及周圍組織的慢性炎癥為主，隨著妊娠進展，一旦輸卵管破裂則可導(dǎo)致急性的劇烈腹痛和反復(fù)出血，嚴重者可引起失血性休克，威脅患者生命安全［2-3］。選擇具有較高預(yù)測價值的血清學(xué)檢查指標篩查和評估妊娠婦女異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險，對于早期采取恰當?shù)闹委煾深A(yù)措施，保護女性的生育能力和生命健康具有重要意義。血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）、妊娠相關(guān)蛋白（PAPP-A）和孕酮（P）水平作為目前診斷妊娠的特異性指標已廣泛應(yīng)用于臨床，有研究發(fā)現(xiàn)，在異位妊娠患者中上述血清學(xué)指標與正常妊娠婦女存在顯著差異，可用于異位妊娠的輔助診斷中，但單一指標的預(yù)測診斷價值有限［4］。本研究選取我院婦產(chǎn)科2017年5月至2019年5月收治的異位妊娠患者作為研究對象，采用單因素分析和二元Logistic回歸分析探討血清HCG、PAPP-A及P水平對異位妊娠的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院婦產(chǎn)科2017年5月至2019年5月收治的50例異位妊娠患者作為觀察組，另選擇同期正常妊娠的50例婦女作為對照組。納入標準：（1）所有患者年齡≥18周歲并簽署知情同意書； （2）觀察組患者異位妊娠采用B超進行診斷，并符合人民衛(wèi)生出版社第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］中的相關(guān)標準；（3）所有患者臨床資料完整，住院過程中行血清HCG、PAPP-A及P水平檢查。排除標準： （1）相關(guān)臨床資料不全的患者；（2）患者伴有嚴重的基礎(chǔ)疾病如腎功能障礙性疾病、慢性心力衰竭或惡性腫瘤疾病等； （3）患者合并有精神性疾病病史； （4）患者正在服用可能對血清HCG、PAPP-A及P水平產(chǎn)生影響藥物、食物或其他因素。其中觀察組患者年齡（27.98±3.98）歲，體重指數(shù)（27.55±6.88）kg／m2，孕周（7.01±2.05）周，月經(jīng)周期（29.97±1.51）d；對照組年齡（28.21±2.87）歲，體重指數(shù)（25.87±5.63）kg／m2，孕周（6.96±1.97）周，月經(jīng)周期（30.14±1.71）d。2組研究對象在年齡、體重指數(shù)、孕周及月經(jīng)周期等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢測方法 所有患者在清晨空腹狀態(tài)下，于肘靜脈采血5 ml置于EDTA抗凝管中，充分搖勻后于1 h內(nèi)對血液樣本進行離心并抽取血清進行分裝、標記，置于-70℃冰箱中保存待查。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法對患者血清指標HCG、PAPPA及P水平進行測定，HCG、PAPP-A及P檢測試劑盒分別由武漢明德生物科技股份有限公司、欣博盛生物科技有限公司和上海晶抗生物工程有限公司生產(chǎn)提供。使用Cobase411型電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（羅氏產(chǎn)品（上海）有限公司）進行血清學(xué)指標檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用二元Logistic回歸分析異位妊娠發(fā)生的危險因素；通過MedCalc 19.0軟件行受試者工作特征曲線 （receiver operator characteristic curve，ROC）分析各因素對異位妊娠的預(yù)測能力，以曲線下面積（Area Under Curve，AUC）＞0.5作為有無預(yù)測價值的指標界點，AUC＞0.9時認為具有較高的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 2組血清HCG、PAPP-A及P水平比較分析 觀察組患者血清HCG、PAPP-A及P水平顯著低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組研究對象血清HCG、P和PAPP-A評分比較

2.2 異位妊娠影響因素的二元Logistic回歸分析 對血清HCG、PAPP-A及P水平進一步行二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清HCG（OR＝0.997，95%CI：0.995～0.999）、PAPP-A（OR＝0.833，95%CI：0.730～0.951） 及 P （OR＝0.718，95%CI：0.585～0.881）水平與異位妊娠的發(fā)生相關(guān)（P＜0.01）。最終概率預(yù)測模型為P＝1／［1+e-（25.561-0.003HCG-0.331P-0.182PAPP-A）］， 見表2。

2.3 ROC曲線評價異位妊娠預(yù)測模型的預(yù)測性 以血清HCG、PAPP-A及P水平指標作為檢驗變量，將觀察組和對照組作為參考標準，作ROC曲線分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清HCG、PAPP-A及P的AUC分別為0.798、0.814和0.776，而三者聯(lián)合預(yù)測概率的AUC為0.935，相較于單個指標顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。根據(jù)ROC特性，選擇5 749.25 IU／L作為HCG的最佳診斷界點，此時靈敏度為84.0%（84／100），特異度為92.0%（92／100）；選擇21.25 nmol／L作為P的最佳診斷界點，此時靈敏度為79.0%（79／100），特異度為90.0%（90／100）；選擇47.18 mU／L作為PAPP-A的最佳診斷界點，此時靈敏度為89.0%（89／100），特異度為94.0%（94／100）。見表3和圖1。

表2 異位妊娠影響因素的Logistic回歸分析

表3 血清HCG、PAPP-A及P水平指標的AUC

圖1 血清HCG、PAPP-A及P水平指標預(yù)測異位妊娠的ROC曲線分析

3 討論

異位妊娠是常見的婦產(chǎn)科疾病之一，而輸卵管作為異位妊娠最常見的受精卵著床位置，一旦發(fā)生破裂，引起出血等并發(fā)癥將嚴重威脅孕婦生命安全［6］。若能在早期對可能患有異位妊娠的患者進行篩查和診斷，進而采取恰當合理的治療措施，將會大大降低患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。因此，選擇預(yù)測價值較高的指標對于妊娠期婦女異位妊娠的早期篩查顯得十分重要。

目前，臨床中妊娠相關(guān)的血清指標較多。HCG是目前臨床中診斷妊娠不良的最常用指標之一，有研究表明，血清HCG水平在正常妊娠的婦女中一般在2.4 d左右開始倍增，而異位妊娠患者倍增時間相對較長，最高可達8 d，其原因可能與滋養(yǎng)層得不到足夠支持導(dǎo)致［7］。但該指標常需多次反復(fù)采血以揭示其動態(tài)變化規(guī)律，從而提高不良妊娠的診斷率。近年來，不斷有研究表明，聯(lián)合多個血清學(xué)指標可顯著增加異位妊娠診斷的準確率［8-10］，其中研究較多的組合除HCG外還包括P和PAPP-A。

在正常情況下，PAPP-A能協(xié)調(diào)細胞滋養(yǎng)層的增生分化，影響母體的免疫系統(tǒng)，從而保護胎兒免于排斥，增強凝血功能，對早期配子發(fā)育，受精卵著床，維持妊娠狀態(tài)及保持胎兒胎盤生長發(fā)育起到關(guān)鍵的生理調(diào)節(jié)作用。而當宮內(nèi)胚胎發(fā)育不良時，滋養(yǎng)層合體細胞活性遠較正常宮內(nèi)早孕的弱，滋養(yǎng)層合體細胞及蛻膜細胞分泌的血清妊娠相關(guān)蛋白PAPP-A相應(yīng)減少。異位妊娠患者血清PAPP-A顯著降低，可能與異位妊娠患者胚胎著床位置異常導(dǎo)致滋養(yǎng)細胞功能障礙，進而影響到子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)，導(dǎo)致PAPP-A的產(chǎn)生和分泌異常［10］。P是妊娠早期重要的甾體激素，其血清水平隨著妊娠進展而不斷升高，而孕12周前可維持穩(wěn)定。異位妊娠患者血清P水平顯著降低的原因一方面可能與滋養(yǎng)細胞因異位導(dǎo)致發(fā)育不全有關(guān)，同時也與HCG分泌減少而黃體發(fā)育不全有關(guān)［11-12］。 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清HCG、PAPP-A及P水平顯著低于對照組，ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合上述3種血清指標對異位妊娠的預(yù)測概率，相較于單個指標顯著提升（P＜0.01）。

綜上所述，血清HCG、PAPP-A及P水平是異位妊娠發(fā)生的獨立危險因素，聯(lián)合檢測上述3種指標可顯著提高異位妊娠的診斷價值。