程偉，茅雙根

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院兒科，安徽 蕪湖241001）

隨著NICU的普及和治療技術(shù)水平的提升，有創(chuàng)機(jī)械通氣常常能挽救呼吸衰竭患兒的生命，但其引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷在一定程度上影響患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［1-2］。近年來在NICU中越來越多地使用無創(chuàng)通氣，從而減少和避免氣管插管機(jī)械通氣，讓更多的早產(chǎn)兒獲益［3］。無創(chuàng)高頻振蕩通氣 （non-invasive high-frequency oscillation ventilation，NHFOV）作為一種新興的無創(chuàng)通氣模式，目前在新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）早產(chǎn)兒中應(yīng)用的臨床研究資料有限。本研究分別應(yīng)用NHFOV和經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）作為初始模式治療早產(chǎn)兒RDS，比較2種呼吸支持模式的療效和并發(fā)癥，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月我院收治的胎齡為28～34周RDS早產(chǎn)兒62例為研究對象（共有62例RDS早產(chǎn)兒入選，1例患有室上性心動過速、1例治療中自動出院，最終60例納入研究）。其中男31例，女29例；胎齡28+5～34周；出生體重990～2 280 g；RDSⅠ～Ⅱ級41例，Ⅲ級19例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分成2組，NHFOV組28例患兒給予NHFOV輔助通氣治療；NIPPV組32例患兒給予NIPPV輔助通氣治療。2組RDS早產(chǎn)兒基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患兒家屬簽署書面知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）早產(chǎn)兒，胎齡28～34周； （2）診斷為RDS，且有自主呼吸；（3）出生后未給予氣管插管等特殊干預(yù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天畸形如先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等； （2）心血管系統(tǒng)急重癥如呼吸、心跳驟停；血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克、嚴(yán)重心律失常、低血壓等）；（3）上消化道大出血，上氣道損傷或阻塞；（4）活動性顱內(nèi)出血。

表1 2組患兒一般資料比較（%）

1.3 方法

1.3.1 初始輔助通氣治療 給予患兒NHFOV或NIPPV輔助通氣治療，2種呼吸支持均采用雙側(cè)鼻罩連接患兒端。接受以上2種無創(chuàng)通氣后及時給予外源性肺表面活性物質(zhì)（PS，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052128）替代治療，目標(biāo)給藥劑量為100 mg／kg，PS滴入方式采用微創(chuàng)滴入方法［4］，患兒取仰臥位，在直視喉鏡下用彎鉗夾持一次性呼吸道用吸引導(dǎo)管 （PE，1.67 mm，無錫市九龍醫(yī)療器械有限公司）插入氣管內(nèi)，深度與氣管插管一致，膠布固定，連接注射器，將準(zhǔn)備就緒的PS勻速注入氣管內(nèi)；整個過程不斷離NHFOV和NIPPV通氣。

1.3.2 無創(chuàng)輔助通氣初始參數(shù)設(shè)置［5］（1）NHFOV（德國海倫嬰幼兒呼吸機(jī)Leoni Plus）參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)：平均氣道壓（MAP）一般為6～12 cmH2O，頻率為6～12 Hz，振幅通常設(shè)置為MAP的2倍，振幅的設(shè)置以能觀察到患兒下頜抖動即為適宜，吸氣時間0.30～0.50 s，吸入氧濃度（FiO2）根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.21～0.40。撤離時機(jī)：患兒病情趨于穩(wěn)定后，逐漸降低各參數(shù)，當(dāng)FiO2＜0.30，MAP＜6 cmH2O時，患兒無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降可考慮撤離NHFOV。（2）NIPPV（德國海倫嬰幼兒呼吸機(jī)Leoni Plus）參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)：吸氣峰壓（PIP），初始值一般設(shè)定在15～25 cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）一般設(shè)定為4～6 cmH2O；吸氣時間0.30～0.50 s；FiO2根據(jù)TcSO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.21～0.40；呼吸頻率一般設(shè)定在15～40次／min。治療過程中，需根據(jù)患兒病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終達(dá)到緩解呼吸窘迫和改善通氣、氧合的目的。撤離時機(jī)：患兒病情趨于穩(wěn)定后，可逐漸降低各參數(shù)，當(dāng)FiO2＜0.30，PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O，呼吸頻率＜15次／min時，患兒無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降時可考慮撤離NIPPV。

1.3.3 氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣指標(biāo)［5-6］（1）PaCO2＞60 mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒pH＜7.2；（2）低氧血癥：FiO2＞0.60時，PaO2＜50 mmHg或TcSO2＜0.85；（3）頻繁呼吸暫停：可自行恢復(fù)的呼吸暫停發(fā)作＞3次／h或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需要?dú)饽颐嬲终龎和獾暮粑鼤和０l(fā)作； （4）出現(xiàn)頻繁嘔吐、消化道大出血； （5）意識惡化或煩躁不安；（6）血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo) （1）主要觀察指標(biāo)：輔助通氣前和輔助通氣后6、12、24 h動脈血?dú)獾膒H、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（OI）；（2）次要觀察指標(biāo)：無創(chuàng)通氣時間、總氧療時間、NHFOV或NIPPV治療后氣管插管有創(chuàng)通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患兒血?dú)夥治龊筒l(fā)癥的比較 2組患兒無創(chuàng)通氣前（記為0 h）pH、PaO2、PaCO2和OI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無創(chuàng)通氣6、12、24 h后，NHFOV組PaO2、PaCO2、OI與NIPPV組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組間pH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。NHFOV組和NIPPV組無創(chuàng)通氣時間、總氧療時間、氣管插管機(jī)械通氣、VAP、BPD的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 2組患兒主要觀察指標(biāo)結(jié)果比較

續(xù)表2

表3 2組患兒次要觀察指標(biāo)比較

3 討論

在早產(chǎn)兒呼吸支持措施中，優(yōu)先采用無創(chuàng)通氣模式治療已成為趨勢；在各種無創(chuàng)通氣模式中，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）最為常用。NHFOV結(jié)合了NCPAP和高頻通氣的優(yōu)點，可以迅速改善氧合、有效清除CO2，較好地改善呼吸衰竭。其通氣原理是給予的連續(xù)正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實現(xiàn)有效的氣體交換。其產(chǎn)生的振動潮氣量≤死腔潮氣量，振動產(chǎn)生的潮氣量可達(dá)到有效通氣，同時增加肺內(nèi)氣體彌散、擺動和對流作用。振蕩作用使肺內(nèi)充氣不均勻的狀態(tài)及由此造成的順應(yīng)性、阻力和區(qū)域性差異得以改善，并使部分閉合的肺泡得以重新開放，從而可以有效地排除CO2，改善氧合［7］。NHFOV的有效性受肺部疾病、呼吸機(jī)、合理的參數(shù)設(shè)置以及人機(jī)連接界面的影響。其中連接界面的密閉性和舒適性一直是臨床使用中的難題；本研究采用鼻罩連接，以改善患兒的舒適性，減少躁動與對抗保證通氣效果。

盡管NHFOV作為呼吸治療的證據(jù)不足但在歐洲已作為常規(guī)使用［8］。在國內(nèi)NHFOV大多作為NCPAP失敗后的營救性治療［5，9］，而作為初始治療的相關(guān)研究較少。本研究NHFOV聯(lián)合早期微創(chuàng)滴入PS治療早產(chǎn)兒RDS其結(jié)果顯示NHFOV組與NIPPV組輔助通氣治療后，患兒的PaO2呈上升趨勢、CO2潴留得以改善，特別在輔助通氣6 h最為明顯，可能與早期使用PS明顯改善肺換氣功能有關(guān)。而NHFOV組患兒此種變化更為明顯，表明NHFOV能明顯改善患兒的氧合功能，糾正低氧血癥，同時更利于CO2排出，與國內(nèi)外研究結(jié)論［10-11］一致。有研究表明NHFOV不僅可以糾正低氧血癥和高碳酸血癥，還可以避免氣管插管［11-12］。但也有研究表明NHFOV并不能有效降低氣管插管率［13-15］。與其他的治療措施一樣，NHFOV也有其局限性。如NHFOV使用不當(dāng)可導(dǎo)致腹脹、粘稠分泌物堵塞上氣道、鼻黏膜的損傷和不適等［16］。本研究中氣管插管、VAP和BPD的發(fā)生率并無差別，可能與樣本量不足有關(guān)。Fischer等［17］研究表明對于＜30周的RDS早產(chǎn)兒使用NHFOV可能從中獲益。為避免其局限性需培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員在使用NHFOV的過程中注意監(jiān)測、加強(qiáng)護(hù)理，以保證最佳的通氣效果，避免不必要的損傷及其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究NHFOV可改善氧合、有效地排除CO2但并不增加通氣相關(guān)并發(fā)癥，但研究的樣本量較少，需進(jìn)一步的研究以證實其有效性并避免其局限性。