張會(huì)軍 魯增輝 楊全全 岳曉通 楊俊松

骨關(guān)節(jié)結(jié)核為常見的肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核占50%～60%[1]。食管裂孔疝是腹腔內(nèi)臟器通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的一類胃食管良性疾病，發(fā)病率為10%～50%[2]，屬最常見的膈疝類型。但其與胸椎結(jié)核共病實(shí)為罕見，國(guó)內(nèi)外更未見相關(guān)報(bào)道。現(xiàn)筆者報(bào)告1例胸椎結(jié)核與食管裂孔疝共病患者的診治過(guò)程以供臨床參考。

臨床資料

患者，男，56歲，主訴“間斷性胸背痛2個(gè)月”，于2019年7月收治于西安市胸科醫(yī)院骨科?；颊哂?019年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，伴雙層肋間束帶樣疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，休息后緩解，無(wú)其他異常?；颊咛弁闯跗谧孕蟹弥雇此幒缶徑狻?5 d前再次出現(xiàn)背部疼痛，較前加重，服用止痛藥后未緩解，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT和X線攝影檢查，提示胸椎結(jié)核及食管裂孔疝可能，遂轉(zhuǎn)至我院診治?；颊咂綍r(shí)體質(zhì)一般，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)家族疾病史。

入院時(shí)體溫36.8 ℃，脈搏87次/min，呼吸頻率20次/min，血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。體格檢查提示背部壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，活動(dòng)時(shí)背部疼痛明顯，靜止時(shí)緩解；腹部無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，感覺無(wú)減退。余未見異常。

入院后完善各項(xiàng)檢查：超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)23.5 mg/L，血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)60 mm/1 h。胸部X線攝片可見右側(cè)胸腔內(nèi)腸型積氣疝囊的大小及形態(tài)(圖1)；胸部CT掃描顯示右側(cè)胸腔內(nèi)圓形或橢圓形的軟組織密度結(jié)節(jié)及假腫塊狀疝囊內(nèi)容物，囊內(nèi)可觀察到少量不規(guī)則分隔狀氣體影，胸7椎體骨質(zhì)蟲蝕樣破壞并周圍軟組織影(圖2～5)；胸腰椎MRI可見胸7、8椎體骨質(zhì)信號(hào)異常，伴軟組織病灶，病灶突向椎管內(nèi)，脊髓受壓(圖6)。腫瘤指標(biāo)未見明顯異常。結(jié)核病相關(guān)檢查：抗結(jié)核抗體陽(yáng)性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性，PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性(硬結(jié)平均直徑19 mm)，痰液聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)陽(yáng)性，但痰涂片抗酸桿菌鏡檢及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)均陰性。臨床初步診斷為胸椎結(jié)核，繼發(fā)性肺結(jié)核(涂陰培陰)及右側(cè)胸腔食管裂孔疝。

結(jié)合患者情況，認(rèn)為患者胸椎7、8椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁膿腫，壓迫硬膜囊，脊柱失穩(wěn)伴頑固性疼痛，并伴有右側(cè)胸腔巨大食管裂孔疝，符合胸椎結(jié)核與食管裂孔疝的手術(shù)指征。故在術(shù)前規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核方案治療3周[異煙肼(0.4 g，1次/d，靜脈滴注)、利福平(0.6 g，1次/d，口服)、吡嗪酰胺(0.5 g，3次/d，口服)和乙胺丁醇(0.75 g，1次/d，口服)]，之后行“右側(cè)經(jīng)胸食管裂孔疝還納修補(bǔ)術(shù)(無(wú)菌手術(shù))+胸椎7、8椎體結(jié)核病灶清除術(shù)+自體肋骨植骨融合術(shù)(感染性手術(shù))”。

圖1～10 患者，男，56歲，臨床診斷為胸椎結(jié)核，繼發(fā)性肺結(jié)核(涂陰培陰)及右側(cè)胸腔食管裂孔疝。圖1為患者入院后胸部X線攝片，顯示右側(cè)胸腔內(nèi)腸型積氣疝囊的大小及形態(tài)。圖2～5為患者入院后胸部CT掃描，顯示右側(cè)胸腔內(nèi)圓形或橢圓形的軟組織密度結(jié)節(jié)及假腫塊狀疝囊內(nèi)容物，囊內(nèi)可觀察少量不規(guī)則分隔狀氣體影。圖6為患者入院后胸椎MRI，顯示胸椎7、8椎體異常信號(hào)。圖7 為術(shù)中食管裂孔疝大體形態(tài)。圖8為患者術(shù)后2周行胸部X線攝片，顯示右側(cè)胸腔內(nèi)肺葉復(fù)張良好；圖9為術(shù)后2周軸位CT掃描，顯示胸椎植骨條位置滿意。圖10為患者術(shù)后1個(gè)月行CT掃描，顯示右側(cè)胸腔內(nèi)肺葉復(fù)張如常

首先行食管裂孔疝還納修補(bǔ)術(shù)。患者全麻后，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒。經(jīng)第6肋間進(jìn)胸，可見肺葉萎陷。術(shù)中見胸腔內(nèi)少量積液，膈肌上可見一圓形隆起(圖7)，質(zhì)軟，紅潤(rùn)，切開后可見胃底、部分胃體及部分大網(wǎng)膜疝入胸腔。囑麻醉師行間歇性膨肺，促膈肌下移，鈍性分離后將疝入組織逐步推回腹腔還納，顯露疝囊，見約3 cm×5 cm缺損。遂在疝內(nèi)容物全部還納至腹腔后，環(huán)包縫合疝膜，確認(rèn)疝口縫合牢靠，逐步縫合包膜。

進(jìn)而行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)+自體肋骨植骨融合術(shù)。暴露胸椎7、8椎體前筋膜并切開，縫合節(jié)段血管，進(jìn)入椎體間隙，用刮匙刮除膿液、壞死椎間盤、肉芽組織和死骨組織。修整上下椎體骨質(zhì)直至植骨床滿意，予異煙肼和阿米卡星各0.20 g沖洗。測(cè)量椎體缺損高度，充填自體肋骨至穩(wěn)固。術(shù)后留置胸腔閉式引流，以利肺葉復(fù)張，排出積氣、積血，防止感染。取術(shù)中膿液、干酪樣組織及肉芽組織等標(biāo)本行BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)，陽(yáng)性者行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。

患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間180 min，出血量約400 ml，術(shù)后繼續(xù)規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核藥品治療至少18個(gè)月。同時(shí)，給予抗感染、抑制胃酸、抗凝、化痰及營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊咝g(shù)后2 d排氣，逐步給予流質(zhì)飲食；術(shù)后3 d引流量<50 ml，拔出引流管，10 d拆線?；颊咝乇巢刻弁疵黠@緩解，無(wú)其他不適。肉芽組織標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，藥敏試驗(yàn)提示敏感，無(wú)耐藥。術(shù)后2周復(fù)查胸部X線攝影和CT掃描，顯示右側(cè)胸腔內(nèi)肺葉復(fù)張如常，胸椎植入肋骨條位置滿意(圖8，9)。術(shù)后3周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，切口愈合良好，無(wú)竇道等術(shù)后并發(fā)癥，出院門診治療。術(shù)后1個(gè)月佩戴支具下床活動(dòng)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉，CT掃描顯示右側(cè)胸腔內(nèi)肺葉復(fù)張如常(圖10)。隨訪18個(gè)月定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、肝腎功能，以及胸部CT和X線攝影，未見復(fù)發(fā)，無(wú)反酸、噯氣、胸骨后不適等表現(xiàn)。

討 論

本例患者行食管裂孔疝還納修補(bǔ)術(shù)和胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)，需要普外科、骨科和胸外科多學(xué)科合作，且術(shù)中操作需精細(xì)認(rèn)真，是一套系統(tǒng)的綜合治療措施，為多學(xué)科合作診療提供了借鑒。

胸椎結(jié)核以間斷性背痛為首發(fā)表現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，休息時(shí)緩解，常伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)的放射痛，但不具有特異性，CT及MRI檢查可提高其診斷率。本例患者無(wú)明顯消瘦、低熱、盜汗、乏力等全身結(jié)核中毒癥狀和體征，以胸背痛為主訴，提示其炎癥組織已侵犯神經(jīng)根，引發(fā)肋部放射痛及感覺異常，經(jīng)影像學(xué)檢查，其表現(xiàn)符合胸椎結(jié)核蟲蝕樣骨質(zhì)破壞伴椎旁膿腫形成，以及大小不一的死骨的特點(diǎn)。

脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)、植骨融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)是脊柱結(jié)核基本的外科治療方法[3-4]。手術(shù)目的是盡可能徹底清除病灶，通過(guò)矯形和植骨融合，重建破壞的脊柱支撐，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定及基本功能[5]。其中，脊柱重建主要有自體骨、異體骨和鈦網(wǎng)重建等方法。本例患者以自體肋骨行植骨融合，不僅因前路切口較易獲取肋骨，還因自體肋骨條增加了與椎體接觸面積和肋骨的支撐能力，可形成有效的支撐體，防止植入的肋骨骨折、移位；同時(shí)，使用自體肋骨可獲得良好的融合率，且醫(yī)療成本低[6]。經(jīng)隨訪，本例患者達(dá)到了滿意的臨床效果，未出現(xiàn)植骨不融合或植入肋骨吸收等并發(fā)癥。

食管裂孔疝主要發(fā)生在中老年群體中，可能與年齡增大后，隔食管膜和胃膈韌帶出現(xiàn)松弛致食管和胃固定松弛，繼而膈肌角萎縮并彈性降低、食管裂孔逐漸增寬，當(dāng)患者負(fù)壓增高時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致腹腔中的臟器和內(nèi)容物等通過(guò)增寬的食管進(jìn)入到胸腔內(nèi)有關(guān)。食管裂孔疝一般分為4型，分別為：Ⅰ型，滑動(dòng)型，是最多見的類型；Ⅱ型，食管旁疝；Ⅲ型，混合型(Ⅰ型與Ⅱ型同時(shí)存在)；Ⅳ型，巨大食管裂孔疝(即裂孔疝長(zhǎng)度超過(guò)5 cm或 30% 以上胃腔疝入胸腔內(nèi)的食管裂孔疝)，常伴有胃以外的腹腔臟器疝入胸腔，且有部分大網(wǎng)膜成為疝內(nèi)容物，屬罕見病例[7]。巨大食管裂孔疝可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括心肺受壓、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、嵌頓、壞疽、穿孔等，因此，需積極行手術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，此類患者多同時(shí)存在胃食管返流癥狀，修補(bǔ)食管裂孔需同期行胃底折疊抗返流術(shù)，以減輕術(shù)前胃食管返流癥狀[8-9]。但也有學(xué)者認(rèn)為無(wú)胃食管返流依據(jù)的食管裂孔疝患者也可單純接受食管裂孔修補(bǔ)術(shù)，而無(wú)需行胃底折疊抗返流術(shù)，如此，不但縮短了手術(shù)時(shí)間，還能更大程度地保持腹腔臟器解剖結(jié)構(gòu)的自然狀態(tài)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本例患者為巨大食管裂孔疝，需積極手術(shù)，但由于術(shù)前無(wú)明顯消化道異常癥狀，也無(wú)明顯胃食管返流癥狀，故未實(shí)施胃底折疊抗返流術(shù)，只進(jìn)行了還納修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)隨訪18個(gè)月未出現(xiàn)胃食管返流癥狀。

本例患者胸椎結(jié)核和食管裂孔疝均沒有特異性的癥狀和體征，不存在反酸、胃灼燒感、吞咽困難等癥狀，也沒有嘔血、黑便和呼吸急促等表現(xiàn)，只以間歇性背部疼痛和不適為主要表現(xiàn)，胸部影像學(xué)檢查可明確食管裂孔疝和胸椎骨質(zhì)破壞。如不能早期診斷和治療則可能導(dǎo)致胸椎結(jié)核病灶壓迫硬膜囊和脊髓而出現(xiàn)不完全性癱瘓和神經(jīng)壞死等并發(fā)癥，以及食管裂孔疝導(dǎo)致的腸道狹窄、腸梗阻、消化道穿孔或瘺的發(fā)生，甚至危及生命。提示在臨床診治過(guò)程中需積極進(jìn)行鑒別診斷以及時(shí)明確診斷，避免對(duì)患者造成更大的傷害。