顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm)是由于顱內(nèi)血管囊狀擴(kuò)展，導(dǎo)致血管變薄，最終引發(fā)的瘤樣病變[1]，多發(fā)于中老年人，是一種致殘、致死率較高的腦血管意外疾病。目前顱內(nèi)動脈瘤以外科手術(shù)治療為主，可能會出現(xiàn)腦血管痙攣、動脈瘤破裂及腦栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能威脅病人生命[2-4]。循證護(hù)理(evidence based nursing,EBN)是近年來備受關(guān)注的一種護(hù)理模式，基于相關(guān)護(hù)理研究結(jié)果的可信性，提出問題，尋找實(shí)證，與病人的愿望和實(shí)際情況相結(jié)合，以護(hù)理人員的技能與相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為支撐，制訂并開展各項(xiàng)護(hù)理工作，更好地提高護(hù)理工作的科學(xué)性、有效性和針對性[5]。循證護(hù)理為臨床確認(rèn)和解決問題奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富并促進(jìn)了現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展[6]。近年來，有關(guān)循證護(hù)理應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤病人的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但研究樣本量較小、指標(biāo)和結(jié)論不甚統(tǒng)一。目前循證護(hù)理應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤病人尚無系統(tǒng)性研究。因此，本研究采用Meta分析的系統(tǒng)評價(jià)方法，綜合分析和檢驗(yàn)循證護(hù)理對顱內(nèi)動脈瘤病人健康狀況的應(yīng)用效果，為今后臨床護(hù)理工作中減少或預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生、提高護(hù)理滿意度、改善病人生活質(zhì)量提供科學(xué)有力的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般性資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：國內(nèi)外已公開發(fā)表隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究；②研究對象：符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)動脈瘤病人，無精神異常且能配合研究者；③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用循證護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生率、護(hù)理滿意度、心理狀態(tài)指標(biāo)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①描述性研究、經(jīng)驗(yàn)性研究和質(zhì)性研究；②無法提取有效結(jié)局指標(biāo)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無法獲取全文；⑤樣本量較小。

1.2 檢索策略 利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，所有檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括intracranial aneurysm,brain aneurysms,intracranial aneurysms,anterior communicating artery aneurysm,basilar artery aneurysms,evidence based nursing,evidence-based nursing，evidence-based nursing care；中文檢索詞包括顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈瘤、循證護(hù)理、實(shí)證護(hù)理等，為保證查全率，再輔以手工檢索和對已有的文獻(xiàn)追溯參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 使用EndNote文獻(xiàn)管理軟件提取、保存文獻(xiàn)，由2名研究人員獨(dú)立嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，對題目和摘要符合的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩查，并提取最終納入文獻(xiàn)的資料。提取內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)的一般情況，如文獻(xiàn)標(biāo)題、發(fā)表時(shí)間、第一作者等；②文獻(xiàn)研究對象的基線資料；③納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、樣本量大小等。在文獻(xiàn)篩選過程中如有分歧，交由第3人仲裁。由一名研究人員提取文獻(xiàn)資料提取表中相關(guān)資料，隨后由第2名研究人員對相關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核，剔除無法直接或通過計(jì)算獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)中RCT標(biāo)準(zhǔn)對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，包括6個(gè)方面：①隨機(jī)方法;②分配隱藏;③盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果;⑥其他偏倚來源。如果納入的研究文獻(xiàn)符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)，表明其研究結(jié)果存在各種偏倚的可能性最小，將其質(zhì)量等級評定為A級；如果只有部分符合如上所述的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，表明其研究結(jié)果存在偏倚的可能性為中度，其質(zhì)量等級評定為B級；完全不符合如上標(biāo)準(zhǔn)，表明其研究結(jié)果存在最大的偏倚可能性，其質(zhì)量等級評定為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過軟件RevMan 5.3和Stata 15.1對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。當(dāng)評價(jià)指標(biāo)為二分類資料時(shí)采用相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR)，如果評價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD) 或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)。兩種情況下均采用95%CI表示；同時(shí)通過Q檢驗(yàn)，對納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行分析，如果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步通過拉貝圖、星狀圖、敏感性分析查找異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，對可能產(chǎn)生異質(zhì)性的某些因素做剔除處理或者亞組分析；如兩組間異質(zhì)性過大，則進(jìn)行描述性分析。利用漏斗圖對所有納入文獻(xiàn)的偏倚情況進(jìn)行分析評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共檢出文獻(xiàn)283篇，其中中國知網(wǎng)35篇、維普數(shù)據(jù)庫36篇、萬方數(shù)據(jù)庫96篇，CBM數(shù)據(jù)庫50篇、PubMed數(shù)據(jù)庫60篇、EMBASE數(shù)據(jù)庫5篇、Cochrane數(shù)據(jù)庫 1篇。排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、重復(fù)文獻(xiàn)后，初篩得到48篇文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀摘要，排除綜述、研究內(nèi)容不吻合文獻(xiàn)，初步納入24篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，排除數(shù)據(jù)報(bào)告不完整、無法獲取全文文獻(xiàn)4篇，最終納入20篇[5,7-25]RCT文獻(xiàn)進(jìn)入分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征分析 本研究納入的20篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，均為中文文獻(xiàn)，合計(jì)樣本量1 791例，試驗(yàn)組和對照組分別為897例、894例，最大樣本量150例，最小樣本量30例。干預(yù)方式均為循證護(hù)理，結(jié)局指標(biāo)涉及不良反應(yīng)發(fā)生率、護(hù)理滿意度、心理狀態(tài)指標(biāo)[Self-rating Anxiety Scale(SAS),Self-rating Depression Scale(SDS)]等，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量方法學(xué)評估，所有20篇文獻(xiàn)均提到隨機(jī)分組，10篇采用隨機(jī)數(shù)字表，其余10篇研究有提及隨機(jī)分組，但是具體哪種方法文中并未提到。所有文獻(xiàn)試驗(yàn)組與對照組病人基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有納入的20篇文獻(xiàn)均達(dá)到低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量較高。圖2中達(dá)標(biāo)為“+”，未達(dá)標(biāo)為“-”。圖3為質(zhì)量方法學(xué)評估各項(xiàng)條目的占比統(tǒng)計(jì)圖。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評估圖

圖3 文獻(xiàn)質(zhì)量評估各項(xiàng)占比示意圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 循證護(hù)理對術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的影響 納入文獻(xiàn)中19項(xiàng)研究[5,8-25]采用了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。本研究的19篇文獻(xiàn)經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=8.59，df=18，P=0.97，因P>0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明多個(gè)獨(dú)立研究具有相同構(gòu)型，合并統(tǒng)計(jì)量可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。經(jīng)固定效應(yīng)Meta分析，本次19個(gè)獨(dú)立研究匯總的RR值為0.23,95%CI為[0.17，0.30]，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)Z=10.18,P<0.000 01，提示循證護(hù)理組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組。見圖4。

圖4 循證護(hù)理對術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率影響的Meta分析

2.4.2 循證護(hù)理對護(hù)理滿意度的影響 納入文獻(xiàn)中8項(xiàng)研究[8,11,15-16,18-19,21-22]采用護(hù)理滿意度作為結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=32%，且Q檢驗(yàn)的P=0.17，雖然滿足，但提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在一定的異質(zhì)性，更進(jìn)一步考察拉貝圖，提示有1篇文獻(xiàn)[18]存在異質(zhì)性的可能性較強(qiáng)。見圖5。

圖5 護(hù)理滿意度指標(biāo)8項(xiàng)研究拉貝圖

因此刪除該研究后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示余下的7篇文獻(xiàn)[8,11,15-16,19,21-22]不存在異質(zhì)性，可以采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行Meta分析。排除對異質(zhì)性影響較大的肖燕等[18]文獻(xiàn)后，7個(gè)研究匯總的RR值為1.23，95%CI為[1.16,1.30]，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)Z=7.22,P<0.000 01,提示循證護(hù)理滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理。循證護(hù)理滿意度比常規(guī)護(hù)理滿意度高23%。詳見圖6。

圖6 循證護(hù)理對護(hù)理滿意度影響的Meta分析

2.4.3 發(fā)表偏倚分析 Meta分析可能存在偏倚，而發(fā)表偏倚(publication bias)最常見。通過繪制漏斗圖可以考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚。漏斗圖對稱意味不存在發(fā)表偏倚，本次研究術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率漏斗圖見圖7，圖7顯示左右基本對稱，提示發(fā)表偏倚較小。

圖7 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)19項(xiàng)研究漏斗圖

進(jìn)一步考察滿意度分析的漏斗圖。剔除肖燕等[18]的文獻(xiàn)后本次研究的7篇文獻(xiàn)漏斗圖見圖8，圖8顯示本滿意度研究漏斗圖提示存在一定發(fā)表偏倚。

圖8 護(hù)理滿意度指標(biāo)7項(xiàng)研究漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析 本研究共納入20篇文獻(xiàn)，均為RCT試驗(yàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，兩組病人疾病、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于循證護(hù)理與常規(guī)護(hù)理需要研究者對受試者實(shí)施不同的護(hù)理措施，是很難完全實(shí)現(xiàn)盲法的，所納入的20篇文獻(xiàn)均未采用盲法。

3.2 納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析 針對術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)納入的19項(xiàng)研究，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.97，提示異質(zhì)性不顯著。8項(xiàng)以護(hù)理滿意度為結(jié)局指標(biāo)的研究，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在一定異質(zhì)性。經(jīng)過敏感性分析剔除1項(xiàng)研究后，剩余7項(xiàng)研究再次繼續(xù)異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性不顯著。以心理狀態(tài)指標(biāo)(SAS、SDS)為結(jié)局指標(biāo)納入的6項(xiàng)研究，經(jīng)異質(zhì)性分析提示有很大異質(zhì),經(jīng)分析其原因：①受醫(yī)院等級等客觀條件制約；②樣本量偏少，且數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布；故放棄Meta分析。

3.3 敏感性分析 本研究結(jié)果顯示以護(hù)理滿意度為結(jié)局指標(biāo)所納入的8篇文獻(xiàn)存在較強(qiáng)的異質(zhì)性，因此對納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)肖燕等[18]對異質(zhì)性影響較大，去掉該研究后Meta分析合并的效應(yīng)量變化很大,見圖9。

圖9 護(hù)理滿意度指標(biāo)8項(xiàng)研究敏感性分析

由如上STATA軟件敏感性分析結(jié)果，剔除肖燕等[18]的文獻(xiàn)后剩余7項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量較穩(wěn)定，提示本次Meta分析合并結(jié)果較為可信。

3.4 其他指標(biāo) 本研究納入的20篇論文中有2項(xiàng)研究[10,18]采用住院時(shí)間、2項(xiàng)研究[9]采用治療成功率、2項(xiàng)研究[14,24]采用GOS評分作為結(jié)局指標(biāo)，由于文獻(xiàn)較少，放棄Meta分析。有6項(xiàng)研究[5,7,11,15,22-23]采用生活質(zhì)量指標(biāo)(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康)作為結(jié)局指標(biāo)，由于文獻(xiàn)中評價(jià)工具有比較大的差異，不適用于合并分析，放棄Meta分析，但其結(jié)果均顯示實(shí)施循證護(hù)理的病人各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

3.5 實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的影響 顱內(nèi)動脈瘤病人術(shù)后主要包括腦血管痙攣、壓瘡、瘤體破裂出血與感染等并發(fā)癥。循證護(hù)理全面了解并掌握不同病人的實(shí)際情況，結(jié)合病人的病例資料、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與循證依據(jù)，制定全面、系統(tǒng)、詳細(xì)的護(hù)理方案并予以實(shí)施[27]。本次Meta研究的結(jié)果顯示，循證護(hù)理的術(shù)后并發(fā)癥低于常規(guī)護(hù)理[RR=0.23,95%CI為(0.17,0.30)]。分析其原因：①與單純依靠護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，護(hù)理方法更加科學(xué)、更有針對性；②通過及時(shí)應(yīng)用預(yù)防性藥物，對異常癥狀及早發(fā)現(xiàn)，并強(qiáng)化病情監(jiān)測，幫助及早診斷術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防。

3.6 實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)對護(hù)理滿意度的影響 本次Meta研究結(jié)果表明，循證護(hù)理組護(hù)理滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組[RR= 1.23，95%CI為(1.16,1.30)]。循證護(hù)理可充分調(diào)動護(hù)理人員主觀能動性，變被動護(hù)理為主動護(hù)理，體現(xiàn)出護(hù)理工作價(jià)值，提高護(hù)理人員獨(dú)立自主的思考能力與護(hù)理安全意識，使護(hù)理事故或護(hù)理糾紛事件的發(fā)生在最大程度上得以避免。此外，循證護(hù)理所做的每一項(xiàng)決策均基于大量的可信數(shù)據(jù)，從而減少由決策失誤所造成的護(hù)理問題，為病人提供了優(yōu)質(zhì)而安全的護(hù)理措施，減少了護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而極大地提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

3.7 證據(jù)質(zhì)量分析 GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)自2004年正式推出，是目前最受推崇的證據(jù)分級系統(tǒng)。我們采用了GRADE系統(tǒng)對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)證據(jù)分級，基于RCT得出的證據(jù)初始被定為高等級，按照GRADE系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)，證據(jù)等級可能會由于5個(gè)方面的原因而降低。本研究2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均屬于低證據(jù)等級，原因?yàn)椋孩匐[藏和盲法缺失，由于事先要簽署知情同意書，基本不可能做到病人與干預(yù)者的雙盲法，存在一定的研究局限性，降一級；②部分結(jié)果存在發(fā)表偏倚，降一級。最終證據(jù)質(zhì)量為低證據(jù)等級。

3.8 研究的局限性 Meta分析是匯總多個(gè)研究之后給出的綜合結(jié)論，但是Meta分析還存在諸多不足之處，第一，Meta分析作為回顧性研究，其本身質(zhì)量受原始文獻(xiàn)的影響較大。第二，本研究雖然檢索了外文數(shù)據(jù)庫，不過由于所制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)所限，最終沒有外文文獻(xiàn)被納入，導(dǎo)致本研究可能存在一定的語言偏倚。第三，本研究僅針對已公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，而忽略了尚未發(fā)表的研究結(jié)果，對可能帶來的結(jié)果偏倚沒有采取措施，對真實(shí)狀況存在一定的夸大或者縮小可能。最后，本研究護(hù)理滿意度指標(biāo)納入的文獻(xiàn)存在一定發(fā)表偏倚，還需要后續(xù)納入更多研究對結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。