應(yīng)激性高血糖(stress hyperglycemia,SHG)是指有創(chuàng)傷及其他危重病的病人因急性應(yīng)激導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、炎癥介質(zhì)大量釋放、胰島素抵抗所引起的血糖值升高的現(xiàn)象[1]。因?yàn)椴≈亍⒕门P、補(bǔ)液等多方面因素，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院病人中SHG的發(fā)生率高達(dá)73%[2]。而SHG會(huì)明顯增加ICU住院病人死亡率[3]、感染率及患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[4]，延長(zhǎng)ICU病人住院治療時(shí)長(zhǎng)[5]，增加醫(yī)療費(fèi)用。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)可使用的SHG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。因此，本研究通過(guò)Meta分析提取有效數(shù)據(jù)，明確ICU病人SHG的影響因素，并據(jù)此制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)預(yù)防ICU病人發(fā)生SHG具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)屬于病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究；②可獲取全文的已出版的中英文文獻(xiàn)；③有明確的SHG診斷標(biāo)準(zhǔn)；④相關(guān)影響因素定義明確；⑤研究結(jié)果至少包含1個(gè)影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除報(bào)告重復(fù)、研究方法錯(cuò)誤、研究對(duì)象未滿18歲、動(dòng)物研究、數(shù)據(jù)不全、細(xì)節(jié)描述不清等無(wú)法利用的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、Scopus 6個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)及CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2020年1月15日已出版的中英文全部文獻(xiàn)。檢索詞采用自由詞和主題詞相結(jié)合。英文檢索詞包括intensive care unit,ICU,intensive care,critical care,critical illness,critical ill patient,stress hyperglycemia,stress hyperglycaemia,irritable hyperglycemia/stress diabetes,stress induced hyperglycemia,irritable diabetes,reactive blood sugar increase,stress blood glucose rise,stress blood glucose elevation,risk factor,risk factors,relevant factor,influence factor；中文檢索詞包括ICU、危重、重癥、監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)治療病房、應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性糖尿病、應(yīng)激性血糖升高、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素、影響因素。

1.3 文獻(xiàn)篩選 首先將檢索到的題錄導(dǎo)入NoteExpress去重；再由2名具有循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的研究者獨(dú)自瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題和文章摘要；符合的文獻(xiàn)再細(xì)讀全篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不合格文獻(xiàn)；最終存在分歧的部分由第3位循證小組成員做最后決策，確定最終納入文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle Ottawa Scale,NOS)對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行評(píng)分[6]。由2名研究者獨(dú)立評(píng)分，結(jié)果不同時(shí)由循證小組第3位成員裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5.1 Meta分析 在RevMan5.3軟件里對(duì)納入文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算每條因素的OR值、95%CI及異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2)。如果I2<50%，說(shuō)明異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果I2≥50%，表示異質(zhì)性顯著，排除臨床異質(zhì)性的影響或無(wú)法進(jìn)行亞組分析時(shí)，采用互換效應(yīng)模型的方法計(jì)算合并效應(yīng)量。

1.5.2 模型的構(gòu)建 采用Logistic回歸模型構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。Logistic回歸模型中的主要參數(shù)是OR值，本研究通過(guò)Meta分析的方法能夠獲取該數(shù)據(jù)。基于Logistic回歸模型建立的ICU病人應(yīng)激性高血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為：Logit(P)=ln[P/(1-P)]=α+β1X1+β2X2…βnXn,則ICU病人應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)概率為：P=e(α+β1X1+β2X2+…+βnXn)/[1+e(α+β1X1+β2X2+…+βnXn)]。其中，X1、X2…Xn指第1、2…n個(gè)影響SHG的因素；β是偏回歸系數(shù)，β=ln(OR)；α為常數(shù)項(xiàng)，采用簡(jiǎn)化模型α=ln[P/(1-P)][7]，該公式中的P為某地ICU病人應(yīng)激性高血糖的發(fā)病率。

1.5.3 模型的驗(yàn)證 利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件繪制ICU病人應(yīng)激性高血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線。計(jì)算約登指數(shù)，即敏感度-(1-特異性)。選擇約登指數(shù)最大值作為截?cái)嘀担摻財(cái)嘀祵?duì)應(yīng)的敏感度和特異性即為模型驗(yàn)證結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 在上述10個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中初檢出相關(guān)文獻(xiàn)3 805篇。查重后獲得文獻(xiàn)3 385篇，初篩排除文獻(xiàn)共3 366篇，剩余19篇文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)篩后，最終納入7篇文獻(xiàn)。篩選流程見圖1，最終納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)采用NOS量表評(píng)分，結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分結(jié)果 單位：分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Meta合并結(jié)果 根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容，去除只在1篇文獻(xiàn)中提及、不足以支撐Meta分析的影響因素，選擇表3中的15條影響因素進(jìn)行Meta分析。從納入文獻(xiàn)中提取每條影響因素的原始數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)錄入RevMan 5.3。Meta分析合并結(jié)果顯示，有7條影響因素的P<0.05，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，腦血管意外及顱腦損傷、肺部疾病、并發(fā)感染的I2>50%，異質(zhì)性明顯，需進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析。詳見表3。

表3 ICU病人應(yīng)激性高血糖危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.3.2 敏感性分析 將I2>50%的影響因素所納入文獻(xiàn)依次剔除做Meta分析，分析其異質(zhì)性來(lái)源，去除異質(zhì)性最大的文獻(xiàn)。其中腦血管意外及顱腦損傷存在較大的臨床異質(zhì)性，但原始文獻(xiàn)中并未將該條影響因素劃分亞組，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，故采用互換模型的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示合并結(jié)果的差異較小，表明該影響因素合并結(jié)果較穩(wěn)定?？紤]到RM比FM包容度更好，最終選用RM的OR值。而肺部疾病和并發(fā)感染兩條影響因素剔除文獻(xiàn)后，異質(zhì)性下降明顯，P<0.05，故選用剔除文獻(xiàn)后的OR值。敏感性分析結(jié)果見表4。

表4 敏感性分析后Meta分析結(jié)果

2.4 模型的構(gòu)建 最終選取年齡>60歲(X1)、APACHEⅡ>15分(X2)、腦血管意外及顱腦損傷(X3)、肺部疾病(X4)、腎衰竭(X5)、并發(fā)感染(X6)、重癥胰腺炎(X7)、血壓異常(X8)、腎功能異常(X9)的OR值作為建模數(shù)據(jù)。最終形成ICU病人應(yīng)激性高血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Logit(P)=α+1.504X1-1.661X2+1.327X3-0.777X4-0.942X5-1.022X6+1.836X7+0.451X8+0.344X9。其中系數(shù)β=ln(OR)。

2.5 模型的驗(yàn)證 驗(yàn)證樣本僅采集了2019年10月到12月在武漢某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU住院的既無(wú)非糖尿病病人(年齡≥18歲)86例，男59例，女27例，年齡(55.47±19.16)歲。其中患SHG的有34例，則發(fā)病概率P=34/86=0.395。采用簡(jiǎn)化模型計(jì)算常數(shù)項(xiàng)α=ln[P/(1-P)]=ln[0.395/(1-0.395)]=-0.426。利用SPSS 21.0繪制ROC曲線生成結(jié)果見表5，曲線圖見圖2。

圖2 ICU應(yīng)激性高血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

表5 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線生成結(jié)果

3 討論

此次Meta分析共納入7篇中文文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)中的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，以2 178例ICU病人為研究對(duì)象。通過(guò)對(duì)樣本量的積累，彌補(bǔ)了單個(gè)研究樣本量不足的缺陷，提高了研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)效能及估計(jì)效應(yīng)值的精確度[15]，增強(qiáng)模型的可靠性與客觀性。從模型驗(yàn)證結(jié)果中可以看出AUC為0.703，敏感度為68.4%，特異性為80.4%，故認(rèn)為其診斷價(jià)值中等。此結(jié)果表明該模型尚不能直接作為臨床診斷的依據(jù)，但對(duì)于早期篩選ICU應(yīng)激性高血糖高危病人具有參考意義。

而模型另一重要意義在于提示ICU病人應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素(OR>1)，包括老年、腦血管意外及顱腦損傷、重癥胰腺炎、血壓異常、腎功能異常。老年病人生理上受到了基礎(chǔ)疾病以及身體各器官功能逐漸衰弱的影響，在出現(xiàn)應(yīng)激狀況時(shí)，老年人較其他相對(duì)年輕年齡階段的人群更容易出現(xiàn)SHG[16]；腦血管意外會(huì)導(dǎo)致病人顱內(nèi)壓增高和腦細(xì)胞缺氧，病灶會(huì)直接或間接破壞下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)，打破機(jī)體胰島素-胰高血糖素平衡，極易導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生[17]；而顱腦損傷的病人中樞神經(jīng)受損，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，細(xì)胞因子大量釋放，降低了胰島素效應(yīng)器官的敏感性，從而導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖發(fā)生[18]；重癥胰腺炎病人的胰腺組織自身消化，從而影響胰高血糖素和胰島素的生成和釋放，使機(jī)體血糖調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂[19]；血壓異常雖然不會(huì)直接引起血糖異常，但會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生一定程度的影響，有回顧性研究表明，高血壓前期人群空腹血糖水平要高于理想血壓人群[20]。提示針對(duì)血壓異常的病人控制血壓的同時(shí)也要控制好血糖；腎功能異常時(shí)腎上腺素和腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌異常會(huì)改變糖代謝和藥物代謝，使降糖難度增大，增加高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究在大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)ICU病人高危SHG的識(shí)別和預(yù)防治療有重要意義。通過(guò)研究結(jié)果提示了ICU病人SHG的危險(xiǎn)因素，可為醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防階段提供重點(diǎn)觀察項(xiàng)目?；貧w模型有效樣本量越大，模型可靠性越高。因此，不斷收集ICU病人應(yīng)激性高血糖影響因素相關(guān)的臨床資料對(duì)模型進(jìn)行修正是下一步研究的重點(diǎn)。