靳樂樂， 張麗， 丁琰俊， 張侃， 沈忱

(常州市第二人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 常州，213004)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)作為治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)的重要方法之一，其能夠在短時(shí)間內(nèi)疏通患者的冠狀動(dòng)脈，糾正其心肌缺血和缺氧的情況，從而最大限度地挽救其生命[1]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界逐漸重視CABG術(shù)后患者的早期活動(dòng)，目的在于盡早幫助其恢復(fù)心功能，使其盡快回歸正常生活[2]。傳統(tǒng)的早期活動(dòng)干預(yù)措施缺乏一定的科學(xué)性和規(guī)范性，形式較為單一，多個(gè)學(xué)科間無法形成緊密聯(lián)系，導(dǎo)致康復(fù)效果欠佳[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是臨床常用的干預(yù)方式，其基于患者的病情狀況和基礎(chǔ)條件，加強(qiáng)多個(gè)學(xué)科間的緊密合作，為患者提供更加科學(xué)和規(guī)范的綜合干預(yù)方案[4]。本研究旨在探究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的早期活動(dòng)干預(yù)對(duì)行CABG患者術(shù)后心功能和康復(fù)效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)常州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2018年6月至2021年3月于常州市第二人民醫(yī)院胸外科行CABG的82例冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)CT冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為冠心病；② 符合CABG指征[5]；③ 積極配合治療；④ 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他危重疾?。虎?因休克、卒中后遺癥、先天性聾啞或阿爾茲海默癥等無法交流；③ 有心臟或胸部手術(shù)史；④ 伴有重度感染。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(41例)和觀察組(41例)，2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為期1個(gè)月?；颊咦≡浩陂g，護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予其藥物治療，并結(jié)合其病情變化情況，鼓勵(lì)其盡早下地活動(dòng)，早期以散步等為主，避免進(jìn)行踢足球或打籃球等對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。出院前，護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，包括用藥、日常保健、運(yùn)動(dòng)和合理飲食指導(dǎo)等，并囑患者1個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的早期活動(dòng)干預(yù) 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的早期活動(dòng)干預(yù)，為期1個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由心臟外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、?？谱o(hù)士和心理咨詢師組成。團(tuán)隊(duì)成員積極參加省市級(jí)會(huì)議，提高自身綜合素質(zhì)，參照前沿指南和研究，進(jìn)行多個(gè)學(xué)科間的合作討論，為患者制訂規(guī)范的早期活動(dòng)干預(yù)方案。每周召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，每位成員必須參與，并匯報(bào)對(duì)患者的干預(yù)情況，熟悉其早期活動(dòng)進(jìn)程。

1.2.2.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案 專科護(hù)士記錄患者的基本情況并為其建立健康管理檔案，在評(píng)定其術(shù)后康復(fù)情況后，將檔案遞交給運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師。運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的耐受度和術(shù)后康復(fù)情況，在其術(shù)后24 h開始實(shí)施4級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練方案(病情不穩(wěn)定的患者，待其病情穩(wěn)定后進(jìn)行)。① Ⅰ級(jí)活動(dòng)：患者以被動(dòng)活動(dòng)為主，由運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師協(xié)助患者活動(dòng)肘、肩、髖、腘關(guān)節(jié)，并按摩其四肢肌肉，每次30 min，每天 1次。② Ⅱ級(jí)活動(dòng)：患者以床上主動(dòng)活動(dòng)為主，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師的輔助指導(dǎo)下，患者取床旁坐位，自主完成大關(guān)節(jié)、腕、踝、掌、指等關(guān)節(jié)的伸曲活動(dòng)，每次 30 min，每日2次。③ Ⅲ級(jí)活動(dòng)：患者從床上過渡至床下活動(dòng)，借助護(hù)欄或康復(fù)器材，嘗試坐起或短時(shí)間站立，每天2次。④ Ⅳ級(jí)活動(dòng)：患者過渡至自主活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)其術(shù)前的心肺功能測(cè)定結(jié)果，對(duì)其開展心肺功能訓(xùn)練，如上1層樓梯或騎 15 min 腳踏車，每天1次。所有患者均采用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練。

1.2.2.3 營養(yǎng)支持 患者在術(shù)后6 h可適量飲水，?？谱o(hù)士觀察其是否出現(xiàn)嗆咳或惡心等情況。術(shù)后1 d，患者以進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)食物為主，不能自主進(jìn)食或長期臥床的患者可改為鼻飼；術(shù)后2 d，專科護(hù)士觀察患者的精神狀態(tài)，待其吞咽功能完全恢復(fù)后改為普食，并遵循少食多餐的原則。營養(yǎng)師評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為其選擇合適的營養(yǎng)搭配，囑其忌食油膩食物。出院前，營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，發(fā)放宣傳冊(cè)或圖卡。對(duì)患者進(jìn)行隨訪后，營養(yǎng)師根據(jù)隨訪結(jié)果適當(dāng)調(diào)整飲食方案。

1.2.2.4 心理支持 由具有5年以上職業(yè)資格的心理咨詢師評(píng)價(jià)患者的心理狀況，對(duì)存在輕微不良情緒的患者，及時(shí)與其溝通和交流；對(duì)存在嚴(yán)重情緒障礙的患者，將其列為重點(diǎn)觀察人群，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)和心理干預(yù)，及時(shí)做好查房記錄。

1.2.2.5 院外隨訪 出院時(shí)，?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，幫助其樹立正確的生活觀念。每隔2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，每月進(jìn)行1次社區(qū)隨訪，共隨訪6個(gè)月。監(jiān)督并記錄患者的個(gè)人行為、飲食狀況、康復(fù)情況和心理狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄并比較2組患者的首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和首次下地時(shí)間；② 于術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月，采用多普勒超聲診斷儀測(cè)定2組患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)；③ 記錄并比較2組患者發(fā)生低血壓、亞急性支架血栓、心包填塞和皮下淤血的情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)情況比較

觀察組的首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和首次下地時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組康復(fù)情況比較

2.2 2組心功能比較

術(shù)前1 d，2組間LVEF和LVESD的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月，2組的LVEF均顯著高于同組術(shù)前1 d(P均<0.01)，LVESD均顯著低于同組術(shù)前1 d(P均<0.01)；觀察組的LVEF均高于同期對(duì)照組，LVESD均低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組心功能比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生1例低血壓，1例心包填塞，1例皮下淤血，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.32%(3/41)；對(duì)照組發(fā)生3例低血壓，1例亞急性支架血栓，1例心包填塞，2例皮下淤血，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.07%(7/41)。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.822，P=0.177)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，CABG被廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床治療，其具有較好的治療效果。但是在手術(shù)操作、切口創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)和人為因素影響下，患者康復(fù)時(shí)間較長，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[6]。對(duì)于行CABG的患者而言，除藥物治療外，營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)和心理等多維度護(hù)理的重要性也不言而喻。中國關(guān)于行CABG患者術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)的提倡起步較晚，尚未形成統(tǒng)一的干預(yù)方案，并且早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，開展術(shù)后規(guī)范化的早期活動(dòng)干預(yù)成為臨床研究的重點(diǎn)。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在腫瘤患者靜脈化學(xué)藥物治療領(lǐng)域中有較高的適應(yīng)性和優(yōu)越性，隨著其應(yīng)用范圍的逐漸擴(kuò)大，也被應(yīng)用于心臟疾病的康復(fù)領(lǐng)域中[7-8]。該模式的核心是“多學(xué)科聯(lián)合”，指在通過多個(gè)學(xué)科共同討論后制訂綜合干預(yù)方案，更加符合患者術(shù)后的康復(fù)需求[9]。段霞等[10]的研究表明，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)一步規(guī)范心臟病患者早期活動(dòng)干預(yù)流程，能夠顯著縮短患者的術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間、插管時(shí)間和住院天數(shù)。本研究針對(duì)行CABG的患者采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行指導(dǎo)，將納入多個(gè)學(xué)科的專家明確分工，集思廣益，為患者制訂規(guī)范化的早期活動(dòng)流程，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，結(jié)果顯示，觀察組患者的首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和首次下地時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作可以促進(jìn)患者早期康復(fù)。究其原因?yàn)?，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下，團(tuán)隊(duì)成員通過對(duì)患者實(shí)施合理的營養(yǎng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)其術(shù)后康復(fù)具有重要意義[11]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過協(xié)作發(fā)揮每個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)把握患者的年齡、體力和術(shù)前心功能狀態(tài)，為其制訂合理且個(gè)性化的標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，遵守循序漸進(jìn)的原則，量力而行，最終達(dá)到康復(fù)效果更好且風(fēng)險(xiǎn)更小的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與本研究樣本量少有關(guān)，待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在術(shù)后1周、術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月的LVEF均高于同期對(duì)照組，LVESD均低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。這提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作有助于加快患者術(shù)后心功能的恢復(fù)進(jìn)程。究其原因?yàn)椋鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的早期活動(dòng)干預(yù)著重于行CABG患者的術(shù)后康復(fù)，可操作性強(qiáng)，依托多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)來把控干預(yù)流程，全方位、多元化地促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)，從而有效改善其心功能狀況。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)是恢復(fù)心功能的重要措施之一，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于患者術(shù)后心功能的恢復(fù)[12]。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的早期活動(dòng)干預(yù)對(duì)于改善行CABG患者的康復(fù)狀況具有顯著效果，有助于提升其術(shù)后心功能水平。