文/楊惠

瘢痕子宮妊娠（CSP）屬于臨床上較罕見的一種異位妊娠類型，具體是指剖宮產(chǎn)后再次妊娠時，胚胎在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位著床，也屬于剖宮產(chǎn)較為多發(fā)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來，在女性生育觀不斷改變的趨勢下，越來越多的女性會主動選擇剖宮產(chǎn)的方式分娩，進(jìn)而導(dǎo)致CSP 發(fā)生率不斷升高[1]。臨床上對于CSP 的具體發(fā)病機(jī)制還未完全明確，只認(rèn)為可能是由于剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不理想或是機(jī)體炎癥造成瘢痕部位微小裂孔所致[2]。如果不及時終止妊娠，隨著胚胎的不斷發(fā)育，自然流產(chǎn)時會造成孕婦大出血、子宮破裂等，對其生命安全威脅極大。所以，對其進(jìn)行早期診斷，從而盡可能地避免大出血、子宮破裂等具有重要意義。彩超是近年來臨床上用于診斷CSP、輸卵管妊娠等多種異位妊娠的常用方法，分為經(jīng)腹部、經(jīng)陰道彩超等檢查方式[3]。本研究選取了100 例CSP 患者作為研究對象，旨在探討經(jīng)陰道彩超對于CSP 的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年8 月峨山彝族自治縣婦幼保健院收治的100 例CSP 患者作為研究對象，年齡25~37 歲，平均年齡（31.10±5.33）歲；停經(jīng)33~50d，平均（41.80±5.37）d；剖宮產(chǎn)史次數(shù)1 次有73 例，2 次有27 例。本研究在上報峨山彝族自治縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會后獲批，且患者均在知情本研究信息后自愿簽署加入研究同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史；②剖宮產(chǎn)方式為子宮下段橫切口；③血人絨毛膜促性腺激素水平上升。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝腎功能障礙者；②出現(xiàn)陰道出血癥狀者；③有心腦血管疾病者；④對超聲探頭耦合劑有過敏反應(yīng)者；⑤存在劇烈腹痛，無法有效配合檢查醫(yī)師經(jīng)陰道彩超檢查者。

1.3 檢查方法

采用GEVOLUSON730 彩超診斷儀檢查，具體方法：（1）腹部彩超。確保患者膀胱充盈，協(xié)助其取平臥位，將超聲探頭頻率設(shè)為3.5MHz，以橫切面、斜切面及縱切面展開反復(fù)性探查，了解孕囊的大小、形狀、著床點(diǎn)以及回聲特征等。（2）經(jīng)陰道彩超。囑咐患者將膀胱排空，協(xié)助患者取截石位并把臀部抬高，將超聲探頭頻率設(shè)為5~9MHz，在超聲探頭上涂抹一定量耦合劑，然后把探頭套上避孕套置入患者陰道內(nèi)，對子宮及附件區(qū)展開常規(guī)掃描，同時探查宮頸內(nèi)口、宮腔以及局部肌層的形態(tài)、回聲特征等，重點(diǎn)觀察子宮縱切面的聲像圖，記錄孕囊的具體著床位置，了解包塊、孕囊中是否存在胚芽反射與原始心管搏動等，另外探查包塊、孕囊附近血流信號、膀胱間肌層厚度以及宮頸情況，了解子宮峽部是否存在異?；芈暚F(xiàn)象。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩種檢查方式對CSP 的檢出率。彩超對于CSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①宮頸與宮頸管中無孕囊；②孕囊和膀胱壁之間無正常狀態(tài)的肌層；③孕囊著床位置處于子宮峽部前壁，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)混合性回聲包塊、原始心管搏動或胚芽反射。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，CSP 檢出率用百分率表示，以x2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP 檢出率

經(jīng)陰道超聲對CSP 的檢出率為95.00%，高于經(jīng)腹部超聲的78.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩種檢查方式對CSP 的檢查率比較[n（%）]

2.2 超聲影像學(xué)特征分析

CSP 的超聲影像學(xué)特征包括以下3 種類型：（1）單純孕囊型。切口瘢痕部位有孕囊或是無回聲區(qū)，此區(qū)域附著部位有淚滴樣改變，同時孕囊周圍的血流信號明顯增強(qiáng)。（2）不均質(zhì)包塊型。子宮前端下段出現(xiàn)回合回聲團(tuán)塊，且回聲邊界欠清晰，凸向膀胱，同時包塊內(nèi)部及其周圍的血流信號明顯增強(qiáng)，出現(xiàn)“火海征”的特點(diǎn)。（3）混合型。同時具備以上兩種特征。

3 討論

CSP 屬于異位妊娠中較為特殊的一種類型，隨著妊娠周期的不斷增加，胚胎也會不斷生長發(fā)育，進(jìn)而易引發(fā)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，情況嚴(yán)重時甚至需采取切除子宮的方式挽救患者生命，致使患者失去生育能力，嚴(yán)重影響其身心健康[4]?，F(xiàn)階段，臨床上對于CSP 的發(fā)病機(jī)制還未完全清楚，認(rèn)為可能與下述幾點(diǎn)存在一定關(guān)系：①剖宮產(chǎn)損傷到子宮內(nèi)膜間質(zhì)，同時瘢痕部位肌層缺陷，血管也廣泛性增生，這為受精卵的順利著床提供了良好的條件；②子宮瘢痕范圍較大，且下段纖維組織出現(xiàn)增生的現(xiàn)象，致使瘢痕組織出現(xiàn)縫隙或是空洞的情況，而再次妊娠會致使受精卵著床于瘢痕微小管部位；③子宮內(nèi)膜炎、瘢痕處慢性炎癥以及子宮蛻膜發(fā)育不良等均會趨化受精卵，讓其著床于子宮瘢痕部位[4]。

有報道指出[5]，對CSP 進(jìn)行早期診斷，并盡快終止妊娠或進(jìn)行對癥處理，對于降低CSP 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、為患者保留生育能力以及預(yù)后改善意義重大。但由于CSP 和其他類型異位妊娠存在相同的臨床特征，無明顯的早期癥狀或是癥狀欠典型，且30%左右的患者無任何臨床癥狀，40%左右的患者僅會出現(xiàn)陰道無痛出血的癥狀，通常不會引起患者的重視，所以易導(dǎo)致誤診、漏診現(xiàn)象的發(fā)生，失去了早期終止妊娠的最佳時機(jī)。彩超是近年來婦科領(lǐng)域較為常用的一種檢查手段，可為CSP 的早期診治提供有效的參考依據(jù)。現(xiàn)階段，臨床根據(jù)檢查方式的差異將彩超分成經(jīng)腹部、經(jīng)陰道彩超兩種方式。本研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)陰道超聲對CSP 的檢出率為95.00%，高于經(jīng)腹部超聲的78.00%。相比于經(jīng)腹部彩超而言，經(jīng)陰道彩超對于CSP 的檢出率更高。經(jīng)腹部彩超對CSP 的檢出率偏低，可能是患者腸道脹氣、腹部脂肪等因素干擾彩超檢查，導(dǎo)致無法有效地將CSP 超聲圖像良好的呈現(xiàn)出來，導(dǎo)致影像學(xué)醫(yī)師辨別難度較大，最終導(dǎo)致誤診、漏診等現(xiàn)象的發(fā)生[6]。而經(jīng)陰道彩超是將超聲探討置入患者陰道內(nèi)，可緊貼于宮頸、陰道穹隆處等，從而獲取更加高清的超聲圖像；經(jīng)陰道超聲的探頭不僅有著較高的分辨率，且掃描視角也較廣，不會明顯受到外界、患者身體方面等因素的影響；經(jīng)陰道超聲可直接觀察到宮頸內(nèi)口以及宮腔內(nèi)局部肌層的具體形態(tài)、回聲特征等，進(jìn)而良好的反映出孕囊和子宮瘢痕部位的關(guān)系[7]。臨床發(fā)現(xiàn)，在超聲檢查時，容易將CSP 與子宮肌壁間妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及早孕流產(chǎn)等混淆[8]。所以，為了有效提升CSP 的超聲檢查準(zhǔn)確率，更好地鑒別其與其他類型異位妊娠或是疾病的差異，要嚴(yán)格把握下述幾個CSP 超聲檢查要點(diǎn)：①單純孕囊型CSP 僅會處于子宮下段峽部前壁部位，如果宮腔或是宮頸管中出現(xiàn)原始心管搏動，要給予進(jìn)一步檢查進(jìn)行排除；②不均質(zhì)包塊型CSP 周圍會有較為豐富的血流信號，同時阻力指數(shù)也會明顯下降；③發(fā)生CSP 后，子宮峽部前壁肌層厚度會明顯下降，與漿膜層距離僅有0.7cm 左右，并和子宮體肌層存在間斷的情況。但由于經(jīng)陰道彩超屬于一種置入式檢查手段，會造成掃描聚焦區(qū)域面積較小，無法探查到距離較遠(yuǎn)的孕囊，所以若出現(xiàn)高度疑似CSP 的情況，建議聯(lián)合其他方法共同診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色超聲對于CSP 有著較高的檢出率，可為臨床早期治療CSP 提供有效的參考依據(jù)。