陳民 彭鴻輝 蔡宏華

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科常見疾病之一,傳統(tǒng)手術是后路全部或者部分椎板切除減壓和髓核摘除,部分不穩(wěn)定者輔助以內固定,常需對腰部肌肉及棘上棘間韌帶進行過多的剝離或切除,創(chuàng)傷大,術后恢復的時間較長,還會出現腰椎不穩(wěn)、頑固性腰背部疼痛以及出現鄰椎病等［1,2］。出現并發(fā)癥后處理困難,如術后感染,感染率為2%。出現后醫(yī)生、患者都有壓力,大部分患者需要再次手術做清創(chuàng)置管沖洗引流2 周,再口服消炎藥3 個月。甚至嚴重者,需拆除內固定,臥床3 個月,待其自然愈合,使得一部分患者難以接受。椎間孔鏡技術發(fā)展迅速,不斷變化的器械也帶來新的便利及安全性。本研究通過回顧性分析椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥與傳統(tǒng)后路椎板切除減壓、TLIF 的臨床效果,說明椎間孔鏡技術的優(yōu)勢以及推廣意義,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2015 年3 月～2019 年8 月本院骨科收治的386 例腰椎間盤突出癥患者,隨機分為研究組(208 例)及對照組(178 例)。研究組男98 例,女110 例；年齡20～78 歲,平均年齡(35.8±14.5)歲；病程4～48 個月,平均病程(12.7±13.4)個月；椎間孔型突出62 例,旁中央型突出31 例,中央型突出115 例；手術節(jié)段：L3～411 例,L4～5118 例,L5～S179 例。對照組男90 例,女88 例；年齡21～74 歲,平均年齡(36.1± 14.8)歲；病程3～46 個月,平均病程(12.4±14.1)個月；椎間孔型突出54 例,旁中央型突出26 例,中央型突出98 例；手術節(jié)段：L3～430 例,L4～582 例,L5～S166 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 ①患者經過臨床癥狀體征檢查,同時配合X 線片、CT 或磁共振成像(MRI)檢查,符合腰椎間盤突出癥的診斷標準［3］；②患者表現為腰痛伴下肢放射痛或麻木,且能與影像相對應；③術前經過 ＞3 個月以上的保守治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者插管全身麻醉后,取俯臥位,腰椎后路以病變節(jié)段為中心入路,切皮后逐層暴露,C 臂機定位,上下椎體置入椎弓根螺釘,向上位椎體終板減壓,切除黃韌帶,顯露硬膜及病變側神經根,牽開后摘除椎間盤組織,處理軟骨終板,椎間植入骨塊、放置Cage 植骨融合,放置連接棒固定。術后放置切口引流管48 h。拔管后3 個月內佩戴支具下床活動。

1.3.2 研究組 分2 種術式,具體如下。

1.3.2.1 第1種 術前X 片檢查,若髂棘無阻擋椎間盤(病椎椎間盤高于或約平行于髂棘連線),則采取患肢向上側臥位,C 型臂X 線機熒屏檢視下定位病變節(jié)段,穿刺針正側位片顯示位于上關節(jié)突尖部邊緣,針尖對準椎間盤中央或偏下。選擇合適的責任間盤水平線上脊柱后正中線旁開距離,選擇對應椎間隙上關節(jié)突進針。確定穿刺點：L3～4旁開8～9 cm,L4～5旁開10～11 cm。穿刺點向頭端上移1～2 cm［4］。逐層局部浸潤麻醉阻斷上關節(jié)突感覺神經。退出穿刺針芯,在針內插入導絲,將穿刺點皮膚切開約0.7 cm 切口,沿導絲由細至粗擴大建立軟組織通道。建立工作通道后用環(huán)鋸擴大狹窄的神經根管及椎間孔,詢問患者有無神經根性疼痛,以防損傷神經。與患者交流無痛后置入椎間孔鏡(spinendos 公司),連接3 L 生理鹽水+(無高血壓者可加1 支腎上腺素止血)沖洗液。首先磨除增生關節(jié)突關節(jié),取出磨碎骨屑,暴露黃韌帶。往腹側尋找椎間盤纖維環(huán),找到后可用300 mm穿刺針(訂做)穿刺進入椎間盤,注入美藍(2 ml 美藍+8 ml 生理鹽水),將椎間盤髓核藍染。保護神經根和硬膜囊,硬膜囊腹側減壓,清除突出椎間盤和髓核等致壓物,盡量保留后縱韌帶。用環(huán)鉆磨除椎間孔及側隱窩狹窄導致的骨贅以擴大相應致壓區(qū)域,完全暴露行走的神經根。移動套管,探查與硬膜囊伴行走向和出口神經根,沿神經根進行松解探查,特別是上下椎體后緣部分,此處容易骨質增生,壓迫行走的神經［5］。堵住鏡子出水孔增加鏡下水壓,出現神經根隨水壓波動,判斷神經根松動。最后,用長注水針,鏡下在椎間盤周圍注入5 mg 地塞米松。手術達到以下標準 ：鏡下可見行走神經根復位、神經血供充盈、神經根隨水壓搏動良好?？p合切口,無菌敷料包扎。臥床6 h 后可佩戴腰圍下床活動。3 個月內避免勞累、避免彎腰提重物。

1.3.2.2 第2種 術前X 片檢查,髂棘阻擋椎間盤(病椎椎間盤明顯低于髂棘連線,一般是L5～S1椎間盤)。則采取俯臥位,全身麻醉。C 型臂X 線機熒屏檢視下定位病變節(jié)段,穿刺針定位L5～S1椎板間隙的交點處。切開皮膚、皮下約7 mm。擴大建立軟組織通道。建立工作通道后,用子彈頭(鈍頭擴張器)感覺椎板間隙,置入椎間孔鏡(spinendos 公司),連接3 L 生理鹽水+(無高血壓者可加1 支腎上腺素止血)沖洗液。首先尋找黃韌帶,找到后不要著急破黃韌帶,往外往腳下方尋找關節(jié)突［6］。尋找后用電凝燒出骨質,然后用鏡下骨磨往外、往頭上沿側隱窩磨出3 mm 的減壓區(qū),上下范圍為2 個椎板之間。必要時還要清除一部分增生的椎板,再清除黃韌帶。將完整的神經根暴露出來,暴露其肩部及腋部。松解神經根后,在神經根肩部尋找纖維環(huán)破口,并清除突出椎間盤和髓核等致壓物,盡量保留后縱韌帶。堵住鏡子出水孔增加鏡下水壓,出現神經根隨水壓波動,判斷神經根松動。最后,用長注水針,鏡下在椎間盤周圍注入5 mg 地塞米松。手術達到以下標準 ：鏡下可見行走神經根復位、神經血供充盈、神經根隨水壓搏動良好。縫合切口,無菌敷料包扎。臥床6 h 后可佩戴腰圍下床活動。3 個月內避免勞累、避免彎腰提重物。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的治療效果 療效判定標準：術后6 個月時參照Mac Nab 療效判定標準［7］評估治療效果。差：癥狀體征無明顯改善,無法從事正常工作生活；可：癥狀體征較前改善,尚有少量腰腿,或伴下肢輕度疼痛麻木,需減輕工作并且不能劇烈活動；良：癥狀體征基本消失,日?；顒邮艿揭欢ㄏ拗?但基本不影響日常工作生活；優(yōu)：癥狀體征完全消失,恢復日常工作生活。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.4.2 比較兩組患者手術前后的VAS 評分 分別于術前、術后1 周、術后1 個月、術后3 個月采用VAS評分評估腰腿疼痛程度,0 分為無痛,10 分為最痛。

1.4.3 比較兩組患者的不良事件發(fā)生率 包括患肢感覺異常,術后癥狀不緩解、再次手術(改切開),神經根損傷(肌力下降),血管損傷(術后血腫),硬脊膜撕裂,術后傷口感染。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的優(yōu)良率為94.23%,與對照組的93.26%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(n,%)

2.2 兩組患者手術前后的VAS 評分比較 術前,兩組患者的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1 周、1 個月、3 個月,兩組患者的VAS 評分均低于本組術前,且研究組均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后的VAS 評分比較(,分)

表2 兩組患者手術前后的VAS 評分比較(,分)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與對照組術后同期比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較 研究組患者的術后不良事件發(fā)生率為6.73%,低于對照組的12.92%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病之一,疾病后期對患者生活質量造成一定的影響,且發(fā)病者多為青壯年,對社會造成一定的負擔,主要原因是由于患者椎間盤纖維環(huán)處由于外力或退變出現破損,髓核從裂口突出至椎管內,壓迫相鄰脊神經根或硬脊膜,造成腰部鈍痛或下肢根性疼痛,甚至出現有馬尾神經壓迫癥 狀［8,9］。后期部分患者合并關節(jié)突關節(jié)增生,黃韌帶增生鈣化,導致側隱窩和椎間孔狹窄,出現椎管狹窄癥狀。目前臨床開放式手術進行椎間盤摘除椎間融合,對患者腰部創(chuàng)傷大,同時費用高,遠期易出現慢性腰痛等癥狀。并且大多患者難以接受開放手術,導致無法治療。近年來對于該病的治療方式不斷增多。目前有許多學者提出自后外側入路的椎間孔鏡手術［10,11］。選用局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛,患者保持清醒,保留下肢運動功能,及時發(fā)現并避免神經根損傷,減少了麻醉及神經根損傷的風險。根據病變椎間隙選擇穿刺路徑和靶點。術前仔細閱片,了解穿刺路線上的重要組織,通過體表定位標出穿刺路線及安全線,確定穿刺點及路徑,降低損傷周圍重要組織及腹腔臟器可能。術中進行通道下手術,不需過度損傷周圍組織,對側隱窩及椎間孔等進行分級擴大成型,依次切除上關節(jié)突外側及腹側部分增生骨質,有效擴大椎間孔,減壓黃韌帶、神經根和硬膜囊、藍染的髓核組織,射頻消融纖維環(huán)破口行纖維環(huán)消融成形術。術后椎管內破壞不大,局部瘢痕粘連可能性小,椎間孔成形只切除上關節(jié)突腹側,無損傷腰椎穩(wěn)定結構,遠期腰痛可能性?。?2,13］。

本研究結果表明,研究組患者的優(yōu)良率為94.23%,與對照組的93.26%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后1 周、1 個月、3 個月,兩組患者的VAS 評分均低于本組術前,且研究組術后1 周、1 個月、3 個月的VAS 評分分別為(4.1±0.6)、(3.1±0.3)、(1.0±0.1)分,均低于對照組的(6.8±0.5)、(4.4±0.4)、(2.6±0.6)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組患者的術后不良事件發(fā)生率為6.73%,低于對照組的12.92%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后嚴重不良事件內鏡手術較開放手術明顯下降,術后無破壞穩(wěn)定結構,患者可以早期功能鍛煉。

綜上所述,椎間孔鏡手術微創(chuàng)治療能解除神經根受到的壓迫,有效緩解患者腰腿痛癥狀,且嚴重手術不良事件發(fā)生率低,手術過程及操作安全性高,可作為腰椎間盤突出癥階梯性治療手段之一,值得推廣。