盧凱 陳智慧 鄧有強 黎俊強 駱峰 羅惠蘭

上尿路結石引起的梗阻性腎積水是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。梗阻性腎積水容易引發(fā)感染,導致腎積膿,損害腎功能,甚至發(fā)展成為尿源性膿毒血癥,危及患者生命［1］。對于梗阻性腎積水引發(fā)的急性感染,患者通常會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等臨床癥狀,臨床上容易得到重視,診斷較容易,但是,部分患者由于反復慢性感染,就診時癥狀不明顯、不典型,往往易被忽略［2］,在這種情況下,因為存在尿路梗阻,尿白細胞和尿細菌培養(yǎng)通常不能準確反映腎內感染狀態(tài)。有報道稱,部分腎積膿患者的尿白細胞僅僅輕度升高甚至正常,50%以上患者的尿培養(yǎng)結果為陰性［3］。對此,有學者提出,術前影像學檢查可能有助于幫助判斷腎內感染狀態(tài)。腎積膿的B 超表現(xiàn)主要是腎集合系統(tǒng)內回聲不均勻,積液中出現(xiàn)強回聲點,圖像模糊,甚至出現(xiàn)分層現(xiàn)像［4］；此外,磁共振成像(MRI)T1 加權相低信號,T2 加權相高信號也可能提示腎積膿［5］。但是,B 超檢查的主觀性較強,目前為止沒有較理想的量化指標,而MRI 對于上尿路結石的診斷效率遠不如CT,因此在上尿路結石的術前診斷中應用較少。CT 是目前上尿路結石術前診斷最為常用的手段［6］,診斷效率高,CT 值是將探測器測得的X 線衰減系數(shù)通過一定的數(shù)學模式轉換而得到的相對值,可定量測定人體某一局部組織密度大小,不同組織的CT 值有所差異,通過測量CT 值可以大致判斷組織成分。本文擬探討腎積液的CT 值在無癥狀腎積膿患者中的術前診斷價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年6 月～2019 年6 月 本院收治的78 例上尿路結石合并腎積液患者的臨床資料,其中女43 例,男35 例；平均年齡(49.9±12.7)歲,平均體質量指數(shù)(BMI)(25.1±2.6) kg/m2。其中通過腎穿刺造瘺確診腎積膿(腎積膿組)32 例和腎積水(腎積水組)46 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：①在本院CT 檢查確診上尿路結石并腎積液患者；②患者就診時無典型急性腎盂腎炎臨床癥狀；③患者同意行腎穿刺造瘺,造瘺液送細菌培養(yǎng),并且收集尿液行尿常規(guī)檢查和尿細菌培養(yǎng)；④CT 檢查后,腎穿刺造瘺前未進行抗生素治療。排除標準：①患者CT 檢查在外院進行；②患者就診時有發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛等典型的臨床癥狀和體征；③拒絕行腎穿刺造瘺或不能俯臥位下行腎穿刺造瘺患者；④穿刺造瘺前已經進行抗生素治療的患者；⑤病例檢查資料記錄不詳者。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),,n］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),,n］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組均進行腎穿刺造瘺,造瘺前均行CT檢查。CT 檢查：CT 采用飛利浦公司Ingenuity Core 128 層高端螺旋CT 儀進行平掃及增強掃描?；颊卟扇⊙雠P位,掃描范圍包括整個泌尿系統(tǒng)。CT 參數(shù)設置：管電壓120kV,管電流90 mA,螺距為1,層厚、層距5 mm。增強掃描時靜脈注射造影劑碘比醇,劑量0.8～1.5 ml/kg,速度2.5～3.0 ml/s。如果患者有碘劑過敏史或者腎小球濾過率＜60 ml/(min·1.73 m2),則不建議進行增強掃描。腎穿刺造瘺：腎穿刺造瘺在局部麻醉下采用B 超引導進行操作?；颊呷「┡P位,選擇穿刺點后用利多卡因進行局部浸潤麻醉,在B 超引導下穿刺目標盞,穿刺時盡量選擇后組中上盞,方便后續(xù)進行經皮腎取石,收集穿刺的造瘺液送細菌培養(yǎng),置入導絲,使用8F的筋膜擴張器擴張后置入8F 的一步法穿刺造瘺管(頭端為J 型,型號：655506/ARGON-丹麥),妥善固定。腎積膿診斷標準：腎造瘺穿刺液為膿性,確診為腎積膿。腎積液CT 值測定：以腎積液最大橫截面作為測量區(qū)域,選擇區(qū)域時盡量避開腎實質和腎結石,測量通過有經驗的放射科醫(yī)師盲法進行,共測量3 次,取平 均值。

1.3 觀察指標 分析腎積水和腎積膿的CT 特征；比較腎積水和腎積膿組最大截面腎積液面積、CT 值、造瘺液培養(yǎng)陽性情況、尿培養(yǎng)陽性情況及尿常規(guī)白細胞升高程度；計算AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差() 表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；采用ROC 曲線分析HU 值對腎積膿的診斷價值。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腎積水組和腎積膿組代表性CT 平掃圖像見圖1。兩組患者最大截面腎積液面積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腎積膿組CT 值(13.4±9.6)HU 大于腎積水組的(4.8±5.3)HU,造瘺液培養(yǎng)陽性率78.1%、尿細菌培養(yǎng)陽性率34.4%均高于腎積水組的17.4%、8.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；腎積膿組和腎積水組尿常規(guī)白細胞升高程度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。ROC 曲線分析顯示,［AUC=0.774(0.668,0.881)］,當cut-off 值為11.08 HU,診斷靈敏度為56.3%,特異度為91.3%,陽性預測值為81.8%,陰性預測值為75.0%。見圖2。

圖1 腎積水組和腎積膿組代表性CT 圖像

表2 兩組患者檢驗結果比較［,n(%),n］

表2 兩組患者檢驗結果比較［,n(%),n］

注：除最大截面腎積液面積,其余兩組比較,P＜0.05

圖2 ROC 曲線分析

3 討論

腎積膿是由于梗阻性腎積水發(fā)生感染而產生。輸尿管梗阻產生腎積水,細菌不易被尿液沖洗清除,在局部大量繁殖造成感染,破壞腎組織,導致腎實質纖維化,損傷腎功能。而對這類患者進行上尿路結石手術,腎積膿顯著增加了感染風險,嚴重時導致尿源性膿毒血癥,救治難度大,死亡率高［7］。因此,如何在術前準確判斷腎內的感染狀態(tài),對于術前手術方案的制定具有重要意義。

當發(fā)生腎內急性感染時,很多患者會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛等典型的臨床癥狀和體征,易引起臨床醫(yī)生重視,進而采取積極抗感染治療或者引流積液等措施控制感染。但是,還有部分患者由于反復慢性感染或者免疫力低下,臨床癥狀隱匿或者不典型,這類患者易被忽視［8］。一般情況下,泌尿系感染通常采用術前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)進行診斷。但是存在尿路梗阻的情況下,尿常規(guī)和尿培養(yǎng)并不能準確反映腎內的感染狀態(tài)［9］。有研究顯示,有50%以上腎積膿患者尿培養(yǎng)為陰性,如果輸尿管完全梗阻的情況下尿常規(guī)中的白細胞僅輕微升高,甚至正常［10］。結合本次研究結果中的數(shù)據,腎積膿組尿培養(yǎng)陽性率為34.4%,2 例(6.3%)患者尿常規(guī)中白細胞為陰性或者±,4 例(12.5%)患者尿白細胞為+,因此是否能通過其他無創(chuàng)方式幫助判斷腎內真實的感染狀態(tài)非常重要。B 超是診斷上尿路結石常規(guī)的診斷方法,有報道稱,當腎積液中出現(xiàn)強回聲點,密度不均勻,圖像模糊等現(xiàn)象,往往提示腎積膿可能［11］,但是B 超診斷的主觀性較強,沒有定量的指標,診斷腎積膿的價值受限。磁共振(MR)由于診斷結石的有效率較低,在上尿路結石的診斷中應用并不多［12］。CT 是目前為止診斷上尿路結石最常用的方法,對于結石的診斷率高達95%～100%,同時能清楚顯示腎實質、腎集合系統(tǒng)和腎周等情況,當出現(xiàn)腎實質密度降低,腎積液密度增高,腎盂壁增厚并毛糙不整,腎筋膜增厚,腎周脂肪模糊、有條索樣分隔等現(xiàn)象,往往提示可能存在腎積膿［13］。但是,上述情況僅僅是懷疑,無定量指標進行評價。有研究提出,與用CT 值評價結石的硬度一樣,可以用腎積液的CT 值定量評價腎內感染情況態(tài)。本次研究結果顯示,腎積膿組CT 值(13.4±9.6)HU 大于腎積水組的(4.8±5.3)HU,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此結果可能是由于腎積液中含有大量的細菌、組織和細胞碎片以及白細胞等物質,導致腎積液的密度增高,對X 線的吸收增加,使得CT 值增高。ROC 曲線分析顯示,當cut-off 值為11.08 HU,診斷靈敏度為56.3%,特異度為91.3%,陽性預測值為81.8%,陰性預測值為75.0%。Yuruk 等［14］報道腎積膿的診斷閾值為9.21HU,靈敏度為65.96%,特異度87.93%,與本次研究結果相近,但是這個研究包含了有臨床癥狀的患者。通過本次研究結果還可發(fā)現(xiàn),腎積膿患者尿中白細胞升高程度及尿培養(yǎng)陽性率均明顯高于腎積水患者,但是特異性不強,只能用于輔助診斷；同時,腎積膿患者腎穿刺造瘺液細菌培養(yǎng)的陽性率高達78.1%,但是獲取腎集合系統(tǒng)的尿液,需要進行有創(chuàng)操作,臨床應用受到一定的限制［15］。本研究也存在一些不足：首先,本研究為回顧性研究,樣本量較小,期待進一步的前瞻性的大樣本隨機對照研究；受CT設備、腎內出血、腎積水較少時存在測量誤差等因素影響,CT 值的測量存在一定的誤差。

綜上所述,對于無癥狀腎積膿患者,CT 值在一定程度上可以預測腎內的感染狀態(tài),對臨床醫(yī)生起到預警作用,積極的采取措施控制感染,減少手術并發(fā)癥。