張瑜 孫瑩杰 刁玉剛

研究證實,冠狀動脈阻塞是各種缺血性心臟病的主要病因之一。而外科手術(shù)治療通過在阻塞的血管上嫁接血管橋,可有效提升心肌血流灌注,提升心功能［1］。隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展,以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn),OPCABG 在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。OPCABG 在臨床上的應(yīng)用,可通過利用新設(shè)備,對所有發(fā)生血管病變的靶血管進(jìn)行治療。手術(shù)操作會對患者的心肌功能造成一定的損傷,因此,心肌保護(hù)一直是心臟麻醉領(lǐng)域關(guān)注的重點問題。既往采用硬膜外麻醉聯(lián)合全麻,對心肌細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。但會引發(fā)硬膜外血腫以及穿刺困難等問題,使該麻醉方式的應(yīng)用受到了一定的局限。胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種將麻藥注射于胸椎旁間隙,對同側(cè)臨近多個節(jié)段軀體及其交感神經(jīng)發(fā)揮麻醉阻滯作用的一種麻醉方法。該麻醉方式通常應(yīng)用于肋間神經(jīng)痛以及阻滯交感神經(jīng)、緩解心絞痛等治療中。但目前該麻醉方式在心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性尚未得到證實［2］。為此,本研究將超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用在OPCABG中,觀察其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年3 月～2020 年2 月于本院行OPCABG 患者360 例進(jìn)行研究,以隨機(jī)、雙盲法分為觀察組和對照組,每組180 例。觀察組男98 例,女82 例；年 齡38～75 歲,平 均 年 齡(52.5±8.0) 歲。對照組男92 例,女88 例；年齡40～76 歲,平均年齡(53.2±7.6)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠狀動脈血管病變；符合手術(shù)指征；心功能美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺部感染者；合并肺功能、肝腎功能異常者［4］；有其他腦部疾病史者；入組前實施抗凝治療者；精神病或者溝通障礙者；左室射血分?jǐn)?shù)＜40%患者［5］；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 對照組患者采用全麻,觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻。具體操作如下。兩組患者入室后均開放靜脈通路,局部麻醉(局麻)下橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓,對患者各項生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù),并吸氧［6］。觀察組患者于麻醉誘導(dǎo)前指導(dǎo)其行右側(cè)臥位,弓背、低頭,自胸3 棘突部位左右各2.5 cm 取穿刺點［7］,在超聲引導(dǎo)下經(jīng)T3～4間隙經(jīng)雙側(cè)椎旁間隙穿刺,分別注射10～15 ml 羅哌卡因(0.375%),觀察無異常,注射后15 min,確定麻醉阻滯平面再進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對照組未實施胸椎旁神經(jīng)阻滯。兩組患者均采用依托咪酯、舒芬太尼以及羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),給藥劑量分別為0.3 mg/kg、1 μg/kg 以及1 mg/kg。行氣管插管,連接麻醉機(jī),實施機(jī)械通氣。自右頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管和肺動脈漂浮導(dǎo)管,監(jiān)測心排血量、肺動脈壓、肺動脈楔壓以及中心靜脈壓。術(shù)中采用舒芬太尼以及羅庫溴銨、丙泊酚、右美托咪定以及七氟醚麻醉維持。持續(xù)靜脈泵注硝酸異山梨酯。術(shù)后采用舒芬太尼止疼泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng) 比較兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況,包括低血壓、高血壓、心動過緩以及心動過速發(fā)生頻次。

1.3.2 心肌功能 比較兩組患者心肌功能,評估指標(biāo)包括血清CK-MB、MYO 和cTnI。以MeterPro 熒光免疫分析儀檢驗,檢驗方法為雙抗夾心免疫熒光法。評估時間段分別為非體外循環(huán)前、術(shù)畢及術(shù)后6 h。

1.3.3 不良心臟事件及死亡率 比較兩組患者不良心臟事件發(fā)生情況及死亡率。不良心臟事件包括心律失常、心梗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)中低血壓、高血壓、心動過緩以及心動過速發(fā)生頻次低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況比較(,次)

表1 兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況比較(,次)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者心肌功能比較 非體外循環(huán)前,兩組患者CK-MB、MYO、cTnI 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)畢、術(shù)后6 h,兩組患者CK-MB、MYO、cTnI 水平均高于本組非體外循環(huán)前,但觀察組患者CK-MB、MYO 和cTnI 水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者心肌功能比較(,ng/ml)

注：與非體外循環(huán)前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者不良心臟事件發(fā)生情況及死亡率比較 觀察組患者發(fā)生10例(5.6%)心律失常,心梗2例(1.1%),死亡0 例(0)。對照組患者發(fā)生心律失常22 例(12.2%),心梗10 例(5.6%),死亡4 例(2.2%)。觀察組患者心律失常、心梗發(fā)生率及死亡率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.939、5.517、4.045,P=0.026、0.019、0.044＜0.05)。

3 討論

OPCABG 在臨床上的應(yīng)用,可有效改善體外循環(huán)引發(fā)的不良影響,且手術(shù)可有效提升心肌血流灌注,改善心功能。而該手術(shù)方式對麻醉管理的要求是有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,并保證患者心肌供氧,防止出現(xiàn)不良心血管事件。既往的研究中,主要采取全麻干預(yù),并采用阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛劑。但從臨床實踐結(jié)果來看,大量鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用,并不能對患者術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制。在對中樞神經(jīng)發(fā)揮抑制作用的同時,還可能會對患者微循環(huán)調(diào)節(jié)功能造成很大的影響,引發(fā)血流動力學(xué)異常,產(chǎn)生心肌損傷。并且藥物在體內(nèi)的蓄積,還會引發(fā)術(shù)后拔管困難或者心肺功能恢復(fù)時間延長等問題。

而胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉干預(yù)方法,不僅可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果,保證患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,操作還比較簡單,對患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)影響比較小。通過胸段椎旁間隙單次注入麻醉藥物,可利用其生理解剖結(jié)構(gòu)的特點,使藥物向上下節(jié)椎體及肋間擴(kuò)散。阻滯的節(jié)段數(shù)較少,可防止出現(xiàn)廣泛阻滯,引發(fā)麻醉不良反應(yīng)。不僅如此,采用胸椎旁神經(jīng)阻滯,可以有效減輕左心室負(fù)荷,從而減少心肌損傷,并且避免高血壓以及心動過速等的發(fā)生。與全麻共同應(yīng)用,患者心肺功能受到的影響比較小,可迅速恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定性。采用雙側(cè)阻滯,還可對雙側(cè)交感神經(jīng)進(jìn)行有效的阻滯,有效擴(kuò)張阻滯部位的靜脈擴(kuò)張,可減輕心臟負(fù)荷量。在本次研究中,將胸椎旁神經(jīng)阻滯與全麻共同應(yīng)用,通過局部注射羅哌卡因,并實施單次注射,可對胸段交感神經(jīng)有效阻滯,避免對該部位產(chǎn)生傷害性刺激,從而有效的避免了手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。通過維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,可減少全麻藥物的應(yīng)用。患者術(shù)后易恢復(fù),可有效促進(jìn)術(shù)后心肺功能等指標(biāo)的恢復(fù)。不僅如此,患者椎旁神經(jīng)阻滯效果有效延續(xù),可以減少術(shù)后嗎啡用藥量。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)中低血壓、高血壓、心動過緩以及心動過速發(fā)生頻次低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這證實了采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻,可以有效起到中樞神經(jīng)以及局部交感神經(jīng)的抑制作用,保持患者心率、血壓穩(wěn)定,防止應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)畢、術(shù)后6 h,兩組患者CK-MB、MYO、cTnI 水平均高于本組非體外循環(huán)前,但觀察組患者CK-MB、MYO 和cTnI 水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。證實了兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用,可通過靜脈擴(kuò)張作用減輕心臟負(fù)荷,有效保護(hù)心肌功能。觀察組患者心律失常、心梗發(fā)生率及死亡率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.939、5.517、4.045,P=0.026、0.019、0.044＜0.05)。通過兩種麻醉方法的聯(lián)合使用,麻醉效果更加完善,可以有效避免心臟不良事件的發(fā)生,保證手術(shù)安全性。

綜上所述,胸椎旁神經(jīng)阻滯與全麻聯(lián)合應(yīng)用于OPCABG 中,可發(fā)揮較好的中樞神經(jīng)、交感神經(jīng)抑制作用,減輕心臟負(fù)荷,避免不良心臟事件的發(fā)生,保證患者安全。