慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)臨床主要表現(xiàn)為氣流受限、持續(xù)性呼吸道癥狀等，屬于我國老年人群中最常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)研究報道，2012年我國>40歲人群COPD患病率已接近10%，而>70歲人群患病率超過20%，并持續(xù)上升[2-3]。研究顯示，睡眠質(zhì)量下降是COPD病人表現(xiàn)為呼吸困難和疲乏后最常見癥狀[4]，55%～70%的COPD病人存在睡眠問題，除伴隨持續(xù)咳嗽、咳痰等臨床癥狀外，常存在心理障礙、睡眠紊亂、體重減輕等肺外表現(xiàn)[5]。睡眠質(zhì)量差還易引發(fā)低氧血癥、心腦血管事件、二氧化碳潴留、肺動脈高壓等不良事件，加重病人家庭經(jīng)濟負擔，降低生活質(zhì)量及預后[6]。因此，本研究通過探究老年COPD病人睡眠質(zhì)量的相關(guān)影響因素，分析原因并制定針對性護理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年10月—2019年10月我院老年醫(yī)學科及呼吸內(nèi)科收治的90例COPD病人為研究對象，根據(jù)COPD疾病分級綜合評估病人，收集病人一般資料。其中男49例，女41例；年齡60～78(72.68±7.90) 歲；病程1～17(8.42±5.39)年；文化程度：初中及以下41例,中專、?？?9例,本科及以上10例。納入標準：①病人均符合2007年中華醫(yī)學會COPD疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的臨床癥狀相關(guān)標準并在我院確診為COPD[7]；②處于COPD穩(wěn)定期；③年齡60～80歲；④具備基本的閱讀、溝通與理解能力；⑤調(diào)查的1個月內(nèi)不存在呼吸困難、咳痰等癥狀急性加重情況；⑥病人和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標準：①合并心肌梗死、肺癌、不穩(wěn)定型心絞痛或肺栓塞等急慢性疼痛疾?。虎谥委熐昂喜⑿牧λソ?、胸腔積液或支氣管哮喘等影響睡眠疾病；③存在意識障礙或精神疾??；④近4周內(nèi)存在安眠藥物服用史；⑤調(diào)查期間配合度低者；⑥因各種原因中途退出調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具及方法 采用自行編制的問卷調(diào)查表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷 (Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(mMRC)、疲勞嚴重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)、焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)等進行調(diào)查，收集記錄病人資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟收入狀況、COPD分級、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、是否合并睡眠阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、夜間癥狀、氣道支持方式、有無呼吸訓練器輔助、呼吸困難指數(shù)(mMRC)評分、家庭及社會支持度、知信行水平等諸多可能影響睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素。問卷調(diào)查開始前對專業(yè)調(diào)查人員進行培訓，講解本次調(diào)查目的和意義，并對調(diào)查給予統(tǒng)一指導后由其獨立填寫問卷，填寫結(jié)束后統(tǒng)一收集問卷,剔除無效問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷90份，收回有效問卷90份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠質(zhì)量評估 采取PSQI量表對所有病人近1個月睡眠質(zhì)量進行評估，量表主要包括：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能共7項因子，共19個自評和5個他評條目，各項因子得分0～3分，累積得分范圍0～21分，其中≥5分表明睡眠質(zhì)量差，<5分表明睡眠質(zhì)量良好；PSQI量表單因子>1分，表明該項異常。評分越高表示病人睡眠質(zhì)量越差[8]。

1.3.2 氣道支持方式、疲勞嚴重度、呼吸困難指數(shù)等評估 采用FSS對病人疲勞嚴重度進行評估[9]，該量表主要包括9個條目，各條目得分1～7分，依次代表完全不同意至完全同意，各條目平均得分≥4分表明病人存在疲乏；選擇mMRC量表[10]對病人呼吸困難程度進行評估，共包含0～4級。

2 結(jié)果

2.1 COPD病人PSQI得分及睡眠情況 研究結(jié)果顯示，COPD病人睡眠質(zhì)量PSQI總均分為(5.54±1.90)分，明顯高于全國常模的(3.88±2.34)分[11]，處于較差水平，其中56例病人PSQI>5分占62.22%。COPD病人PSQI得分與全國常模比較見表1。

表1 COPD病人PSQI得分與全國常模得分比較 單位：分

2.2 影響COPD病人睡眠質(zhì)量的多因素分析 將睡眠質(zhì)量設為因變量(其中PSQI>5分為睡眠質(zhì)量差，≤5分為睡眠質(zhì)量正常)，納入性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟收入狀況、COPD分級、BMI、是否合并OSAHS、夜間癥狀、氣道支持方式、疲勞嚴重度、有無呼吸訓練器輔助、mMRC評分、家庭及社會支持度、知信行水平作為自變量進行多因素分析，經(jīng)篩選結(jié)果顯示合并OSAHS、夜間癥狀、氣道支持方式、有無呼吸訓練器輔助、家庭及社會支持度、知信行水平均為影響CODP病人睡眠質(zhì)量的因素(P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 影響COPD病人睡眠質(zhì)量的多因素分析

3 討論

3.1 合并OSAHS和夜間癥狀對病人睡眠質(zhì)量的影響 我國COPD病人并發(fā)OSAHS率高達15%，有研究顯示，合并OSAHS會導致COPD急性加重、氣道或全身炎癥、治療及預后選擇困難，進而降低睡眠質(zhì)量，這與本研究結(jié)果合并OSAHS是影響COPD病人的睡眠質(zhì)量重要因素(P<0.001)相符[12]。分析原因：OSAHS臨床癥狀為睡眠過程打鼾、反復呼吸暫停、呼吸表淺及通氣不足，相較未合并OSAHS病人，其口鼻氣流停止流通、血氧飽和度下降更嚴重，同時睡眠心臟健康研究(Sleep Heart Health Study) 通過5954例病人睡眠監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS病人白天嗜睡、易誘發(fā)心腦肺血管疾病，發(fā)生夜間低氧血癥、二氧化碳潴留以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等，嚴重降低病人睡眠質(zhì)量。此外，研究結(jié)果顯示，夜間癥狀也會嚴重影響病人睡眠質(zhì)量(P<0.001)，且夜間癥狀越多，睡眠障礙越嚴重。陳淑靖等[13]也指出COPD病人夜間常出現(xiàn)咳嗽、痰液量增多、喘息、呼吸困難等癥狀，導致病人睡眠潛伏期延長，總睡眠時間與睡眠效率降低，極易出現(xiàn)夜間持續(xù)低氧狀態(tài)，進而改變中樞遞質(zhì)合成酶的釋放，打亂神經(jīng)通路調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律，覺醒次數(shù)增多，加上部分病人擔憂失眠、害怕睡眠等負面心理，加重睡眠障礙。護理對策：通過團體講座、健康知識宣傳冊、多媒體視頻等加強COPD致病機制、癥狀、分期以及OSAHS、肺水腫等并發(fā)癥預防、保健知識講解。若出現(xiàn)術(shù)后疼痛、皮下氣腫等并發(fā)癥狀，則及時調(diào)整切口縫線，遵醫(yī)囑予以高濃度吸氧[14]，適當調(diào)整體位或分散病人注意力以減輕疼痛。同時將夜間癥狀制定為表格或圖示進行定量評估，并采取針對性護理策略，以減輕睡眠障礙風險。

3.2 氣道支持方式和有無呼吸訓練器輔助對病人睡眠質(zhì)量的影響 研究顯示，相較無創(chuàng)通氣，插管和機械通氣等氣道支持方式的COPD病人睡眠質(zhì)量下降更明顯(P<0.001)，這與楊春蕓等[15]研究結(jié)果基本相符。分析原因：COPD病人接受“非侵入性操作”的鼻面罩而非氣管插管的氣道支持，不僅避免整個呼吸周期處于單一水平的氣道正壓，且利于霧化吸入藥物，增強病人耐受性，進一步減少胸部癥狀、用力肺活量或呼吸困難等病癥，消除由插管或長期機械通氣導致的焦慮、抑郁情緒，去甲腎上腺素水平上升，或交感神經(jīng)異常興奮，進而改善深睡眠、快睡眠時長降低等不良狀況，與張慶慶等[16]研究結(jié)果一致。因此，可對病人實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣療法替代完全插管或機械通氣，尤其是潛在呼吸或失代償性心力衰竭老年COPD病人，可采取納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機方式，以減少呼吸道副作用，降低不良情緒、睡眠障礙發(fā)生率。研究還顯示，有無呼吸訓練器輔助治療是影響COPD病人的睡眠質(zhì)量的重要因素(P<0.001)，這與劉樹會[17]研究結(jié)論相似。相關(guān)文獻報道，呼吸困難指數(shù)、有無心力衰竭、疲乏程度等與病人睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，指導并教會CODP病人正確縮唇、腹式呼吸鍛煉，可有效降低呼吸困難指數(shù)、增加肌肉耐力、減輕睡眠困難。相較于無呼吸訓練器輔助的呼吸功能鍛煉，采取呼吸訓練器練習不僅方便調(diào)節(jié)氣流阻力、振動頻率，體位如坐、臥、站位等限制少，且治療時間縮短為傳統(tǒng)呼吸鍛煉一半，加上呼吸器內(nèi)置霧化接口，便于藥物吸入，利于呼吸功能、肺康復改善，減少夜間癥狀、食欲缺乏、生物節(jié)律失調(diào)、情緒失控等，幫助病人提升心功能、活動能力及呼吸順暢度，睡眠質(zhì)量更佳。護理對策：指導病人正確實施肺康復訓練,根據(jù)初次試驗最大負荷功率(LP max)及所用時間結(jié)合最大攝氧量(VO2max)等指標制定“一對一”康復訓練操，并選擇適宜縮唇式呼吸、腹式呼吸、緩慢呼吸訓練以改善病人氣管適應性[18]。此外，除單純縮唇腹式呼吸鍛煉外，教會老年病人應用呼吸訓練器實施訓練，學習AcapellaPEP振動正壓呼氣機制、結(jié)構(gòu)、注意事項，合理選取舒適體位、練習膈肌放松呼吸，可有效提升病人信心與呼吸訓練依從性，促進睡眠質(zhì)量提高。

3.3 家庭及社會支持度和知信行水平對病人睡眠質(zhì)量的影響 胡玉蘭[19]研究提出，家庭及社會成員照護情況良好，則老年COPD病人睡眠質(zhì)量普遍較好，這與本研究中家庭及社會支持度是促進COPD病人睡眠的積極因素(P<0.001)相似。究其原因，報道指出老年COPD病人長期臥床率超過6%，加上生理機能衰退且常合并慢性疾病，堅持長期用藥、合理作息管理難度大，家庭和社會支持一方面可降低其日常人際交往、家庭或工作負擔，避免久坐、日間長期臥床，另一方面加重病人擔憂、自責等負性情緒，消除過低治療依從性，避免睡眠障礙。此外，病人的知信行水平也是影響睡眠質(zhì)量的因素(P<0.001)，由于COPD為慢性進展性呼吸系統(tǒng)病變，受疾病困擾、所需治療時間長，病人較高知信行水平，不僅利于康復過程持續(xù)的呼吸功能練習、飲食配餐搭配、規(guī)范用藥及長期氧療降低低氧血癥發(fā)生風險，維持病情穩(wěn)定，并且與提升自我效能密切相關(guān)，這與陳玉珍等[20]調(diào)查研究結(jié)果一致，以上均能減緩夜間病癥、改善病人睡眠質(zhì)量。護理對策：對易出現(xiàn)情緒波動或焦慮抑郁病人，加強家屬協(xié)助知、信、行干預，教會病人睡眠屬于機體生理活動范疇，及時糾正不切實認識，如必須睡夠8 h才精力充沛等，同時借助家庭睡眠日志、睡眠限制情況，共同制定個體性“規(guī)律睡眠-覺醒時刻表”，以有效改善睡眠質(zhì)量。

綜上所述，本研究認為CODP病人普遍存在睡眠問題，且受多方面因素影響，醫(yī)護人員需針對性開展睡眠干預與管理，以改善睡眠質(zhì)量問題。