腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病，是老年人多發(fā)病，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量與安全[1]。病人發(fā)病后由于血栓引起局部腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致意識(shí)、肢體功能、言語、吞咽等功能障礙[2]。吞咽困難即是腦卒中病人溶栓后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可達(dá)51%～73%[3]，極易導(dǎo)致病人水電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及誤吸等，不利于預(yù)后[4]。目前臨床對(duì)腦卒中病人吞咽功能障礙所致的誤吸、吸入性肺炎等的預(yù)防足夠重視，多通過飲食調(diào)節(jié)、變更體位、留置胃管鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)來改善此類情況的發(fā)生[5]。目前對(duì)飲食調(diào)節(jié)尚缺乏客觀的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，而鼻胃管鼻飼及腸外營(yíng)養(yǎng)無法長(zhǎng)期應(yīng)用，容積-黏度吞咽測(cè)試(V-VST)可明確病人吞咽狀態(tài)、適合的食物性狀及進(jìn)食量，據(jù)此給予飲食干預(yù)對(duì)減少病人進(jìn)食嗆咳、誤吸以及改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有積極作用。本研究探討基于V-VST的飲食稠度量化調(diào)節(jié)對(duì)腦卒中病人進(jìn)食質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月我院收治的104例腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]，經(jīng)顱腦核磁共振成像(MRI)或CT檢查確診者；洼田飲水試驗(yàn)[7]為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者；意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定者；病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并咽喉局部病變、食管疾病等其他因素所致吞咽障礙者；近3個(gè)月內(nèi)服用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等影響吞咽功能藥物治療史者；癌癥者；認(rèn)知功能不全、視聽功能障礙或精神疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病者；肺部感染者；治療依從性差，中途擅自放棄、中止或死亡者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將104例病人分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組男32例，女20例；年齡50～75(64.58±7.32)歲；病變部位：?jiǎn)蝹?cè)19例，雙側(cè)12例，多側(cè)12例，腦干9例；文化程度：小學(xué)及以下18例，初中及高中24例，?？萍耙陨?0例。對(duì)照組男30例，女22例；年齡50～75(63.89±7.57)歲；病變部位：?jiǎn)蝹?cè)21例，雙側(cè)11例，多側(cè)10例，腦干10例；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中及高中25例，?？萍耙陨?1例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括飲食宣教、體位干預(yù)、飲食指導(dǎo)，囑病人家屬給予病人低鹽、低脂、低糖、高蛋白軟食或半流食。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于V-VST的飲食稠度量化調(diào)節(jié)干預(yù)，具體如下。

1.2.1 V-VST試驗(yàn)及結(jié)果判定 ①試驗(yàn)飲食調(diào)配：V-VST食物性狀評(píng)估包括水樣、糖漿樣、蛋羹樣和布丁樣，稠度制劑選擇順凝寶，根據(jù)說明調(diào)配不同稠度的食物。②V-VST操作過程：在病人完全清晰的狀態(tài)下取端坐位或半坐臥位，檢測(cè)病人血氧飽和度，告知病人進(jìn)食4種不同性質(zhì)的食物，分為5 mL、10 mL和20 mL 3個(gè)劑量，告知病人喂食時(shí)將食物先含在嘴里，囑其吞咽后盡可能地一次吞下，喂食后詢問和檢查病人咽部有無殘留。③V-VST結(jié)果判定[8]：若病人進(jìn)食過程中出現(xiàn)嗆咳、聲音改變以及血氧飽和度下降達(dá)3%即視為不安全吞咽狀態(tài)，停止試驗(yàn)；若無上述癥狀存在唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽以及咽部殘留情況則判定為有效性受損。

1.2.2 制訂飲食方案 根據(jù)病人V-VST試驗(yàn)結(jié)果給予合適稠度的食物，其中糖漿樣食物以純?nèi)橹破?、豆?jié){、無粒果汁等為主；蛋羹樣食物以各類米粥、蛋羹、豆腐腦等為主，布丁樣食物以水果泥、老酸奶、碎肉粥等為主。若病人V-VST試驗(yàn)評(píng)估無安全及有效性受損則按照低鹽、低脂、低糖、高蛋白常規(guī)飲食；若V-VST試驗(yàn)評(píng)估有安全性受損無有效性受損情況，則按照出現(xiàn)不安全吞咽狀態(tài)的上一級(jí)稠度進(jìn)行飲食；若無安全性受損但存在有效性受損情況則在保證有效性的前提下選擇低稠度、高容積的液體，飲食過程中重視營(yíng)養(yǎng)和水分的補(bǔ)給；若既有安全性受損又存在有效性受損則給予高容積(10～20 mL)糖漿稠度的飲食。

1.2.3 進(jìn)食方法指導(dǎo) 首先對(duì)相關(guān)食物稠度內(nèi)容進(jìn)行宣教和普及。其次，對(duì)保留上肢功能的病人鼓勵(lì)其自主進(jìn)食，并指導(dǎo)其進(jìn)食前先吸氣，吞咽過程中注意閉氣，預(yù)防誤吸；對(duì)無法自主進(jìn)食者則采用現(xiàn)場(chǎng)示范的方式指導(dǎo)家屬進(jìn)行喂養(yǎng)，指導(dǎo)喂養(yǎng)速度宜緩慢，量適中，喂養(yǎng)過程中將食物放置病人舌中后部為宜，輕壓舌部以刺激病人吞咽，避免因進(jìn)食過快引起誤吸。

1.2.4 社會(huì)心理支持 醫(yī)護(hù)人員每天進(jìn)行心理評(píng)估及輔導(dǎo)，告知病人積極飲食和配合治療的重要意義，根據(jù)病人個(gè)人愛好給予適合的娛樂干預(yù)，鼓勵(lì)家屬與病人進(jìn)行既往愉快經(jīng)歷回憶，通過觀看既往視頻、相片等方式提高病人愉悅狀態(tài)，以提高病人對(duì)飲食及康復(fù)的重視。

1.3 觀察指標(biāo) ①進(jìn)食質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用中文版簡(jiǎn)易進(jìn)食觀察量表-Ⅱ(CH-MEOF-Ⅱ)評(píng)估兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)食質(zhì)量，CH-MEOF-Ⅱ量表是由汪婷等[9]根據(jù)Westergren等修訂的MEOF-Ⅱ量表并結(jié)合我國(guó)國(guó)人文化習(xí)慣修訂而成，主要包括攝入、吞咽、精力/食欲3個(gè)維度合計(jì)9個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用二分類計(jì)分，0分表示正常，1分表示困難，總分9分，得分越高進(jìn)食質(zhì)量越差，CH-MEOF-II的Cronbach′s α系數(shù)為0.865[9]。②營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA-SF)和臨床相關(guān)指標(biāo)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，MNA-SF主要包括體質(zhì)指數(shù)、體重下降是否>1 kg、急性疾病或應(yīng)激、臥床狀態(tài)、癡呆或抑郁、食欲下降或進(jìn)食困難6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分14分，不足8分提示營(yíng)養(yǎng)不良，8～11分提示存在潛在營(yíng)養(yǎng)不良,12～14分正常，Cronbach′s α系數(shù)為0.711[10]。臨床相關(guān)指標(biāo)包含三酰甘油(TG)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)水平，取兩組治療前后清晨靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。③誤吸、吸入性肺炎(AP)發(fā)生情況：依據(jù)誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn)[11]和AP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]統(tǒng)計(jì)并比較兩組病人干預(yù)過程中誤吸和AP發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月進(jìn)食質(zhì)量CH-MEOF-Ⅱ評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

表3 兩組病人護(hù)理期間誤吸及AP發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于V-VST的飲食稠度量化調(diào)節(jié)可有效提高腦卒中病人進(jìn)食質(zhì)量 吞咽困難是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，是與皮質(zhì)延髓束系統(tǒng)功能損害所致假性球麻痹或延髓的顱神經(jīng)損害所致真性球麻痹引起腦高級(jí)功能障礙[13]。病人口腔期和咽喉期肌群肌力運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降，口唇肌肉松弛，舌肌、軟腭肌肉及咀嚼肌無力，吞咽反射減弱或消失，造成病人口腔存食困難、咀嚼無力等情況，嚴(yán)重影響病人進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不利于病人預(yù)后[14]，故積極開展飲食干預(yù)對(duì)腦卒中病人具有重要的作用和意義?，F(xiàn)研究證實(shí)，V-VST在評(píng)價(jià)腦卒中病人進(jìn)食安全性和有效性方面具有較高的臨床價(jià)值，對(duì)輔助選擇攝取食物最適合的一口量和黏稠度具有積極的指導(dǎo)作用[15]。本研究以V-VST為基礎(chǔ)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，在明確病人吞咽安全性和有效性的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化的進(jìn)食護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人護(hù)理后食物攝入、吞咽以及精力/食欲等情況均得到改善，且觀察組病人進(jìn)食質(zhì)量提高程度更加顯著，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]與V-VST能夠明確病人進(jìn)食安全性和有效性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予病人個(gè)性化的飲食調(diào)節(jié)，通過食物稠度、一口量、飲食速度及喂食放置位置的控制，提高病人食物攝入量，減少病人進(jìn)食過程中的吞咽問題，積極鼓勵(lì)病人自主進(jìn)食，即使無自主進(jìn)食條件的病人喂食過程中重視輕壓病人舌部以刺激病人吞咽反射，并結(jié)合有效的心理干預(yù)提高病人吞咽功能的恢復(fù)和自我價(jià)值觀樹立，進(jìn)而有效提高病人進(jìn)食質(zhì)量。

3.2 基于V-VST的飲食稠度量化調(diào)節(jié)可有效改善腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中不良預(yù)后的重要因素之一[16]，而各種因素導(dǎo)致的進(jìn)食困難是導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良直接原因，常見因素包括食物性狀、神經(jīng)肌肉條件、病人心理狀態(tài)等[17-19]。腦卒中病人支配舌、咽喉的神經(jīng)肌肉功能受損較為常見，恢復(fù)過程較為緩慢，在這種情況下改善食物性狀、降低因不良心理狀態(tài)導(dǎo)致的自主性進(jìn)食困難(如拒絕進(jìn)食、厭食)對(duì)提高病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有積極的作用[20]。V-VST可明確病人最適宜的食物性狀與稠度，提高病人進(jìn)食質(zhì)量，并且通過多元化的飲食結(jié)構(gòu)保證病人所需營(yíng)養(yǎng)。此外，通過心理輔導(dǎo)和既往愉快經(jīng)歷回顧獲得心理支持，改善病人消極情緒，病人進(jìn)食得到保障其營(yíng)養(yǎng)水平隨之提高。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后兩組病人MNA-SF、TG、ALB、TC水平均升高，提示護(hù)理對(duì)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有積極作用，但干預(yù)后觀察組病人MNA-SF、TG、ALB、TC水平均高于對(duì)照組，結(jié)果提示基于V-VST的飲食稠度量化調(diào)節(jié)更有利于改善腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 基于V-VST的飲食稠度量化調(diào)節(jié)可有效降低誤吸和AP發(fā)生率 腦卒中病人由于腦部功能受損，神經(jīng)及肌肉調(diào)節(jié)失衡，常導(dǎo)致會(huì)厭折返及聲門關(guān)閉不全，病人極易發(fā)生食物誤吸、逆流，長(zhǎng)期如此增加AP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。臨床為減少病人誤吸的發(fā)生，多指導(dǎo)以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，但隨著對(duì)腦卒中病人誤吸認(rèn)識(shí)的不斷加深發(fā)現(xiàn)，并非所有的病人都適宜采用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，且對(duì)于神經(jīng)、肌肉功能受損的病人稠度越小、流速過快和體積越大的食物可進(jìn)一步增加病人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[22]。V-VST不僅能夠?qū)Σ∪送萄实陌踩院陀行赃M(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，并且能夠?qū)Σ∪诉m合的食物性狀進(jìn)行指導(dǎo)，有效防止因食物性狀不當(dāng)引起的誤吸，進(jìn)而降低AP的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人誤吸及AP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于V-VST的飲食稠度量化調(diào)節(jié)更有利于減少腦卒中病人誤吸和AP的發(fā)生。