曹臣龍 張祥杰 李紅義 竇海濱 翟成凱

胸膜下肺大皰破裂是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因，且肺大皰還與首次發(fā)作后同側自發(fā)性氣胸復發(fā)顯著相關[1]。內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療胸膜下肺大皰所致的自發(fā)性氣胸的療效較好，相關研究顯示，該術式的遠期有效率更高達89.3%[2]。但是部分患者經(jīng)過手術治療后仍可發(fā)生持續(xù)漏氣，影響該術式的近期療效。因此，有必要針對性優(yōu)化手術方案，以進一步提高臨床治療效果。醫(yī)用膠可用于封閉組織、器官創(chuàng)面滲血，廣泛用于封閉創(chuàng)面、吻合官腔器官、移植等[3-4]。相關研究顯示，醫(yī)用膠處理創(chuàng)面的效果更優(yōu)于傳統(tǒng)縫合[5]。目前，有關醫(yī)用膠用于胸膜下肺大皰手術的報道較少。本研究探討醫(yī)用膠輔助內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療胸膜下肺大皰所致自發(fā)性氣胸的臨床療效，為臨床手術方案的制定提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

回顧性選取2017年1月到2020年1月因胸膜下肺大皰導致自發(fā)性氣胸，在我院行內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療的患者72例為研究對象。根據(jù)手術方式，將42例采用醫(yī)用膠輔助內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療的患者分為A組，30例單純采用內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療的患者分為B組。兩組患者一般資料的比較，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

表1 兩組一般資料比較

二、納入和排除標準

納入標準：(1)根據(jù)胸片、臨床癥狀等資料，明確胸膜下肺大皰所致自發(fā)性氣胸的臨床診斷，且符合內科胸腔鏡檢查適應癥，簽字同意接受內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療。(2)首發(fā)氣胸，胸腔閉式引流超過1w；(2)復發(fā)性氣胸；(3)上述患者鏡下發(fā)現(xiàn)目標或嫌疑肺大皰者，包括：高分辨率CT發(fā)現(xiàn)目標肺大皰，鏡下未找到目標肺大皰者被排除；HRCT未發(fā)現(xiàn)目標肺大皰，但符合內科胸腔鏡檢查條件，且鏡下發(fā)現(xiàn)目標肺大皰。排除標準：肺大皰直徑超過5cm或者不能耐受本研究治療方案者；合并凝血功能障礙等具有手術禁忌癥或者不配合治療，拒絕接受內科胸腔鏡治療者。

三、治療方案

兩組患者均完善相關檢查，排除手術禁忌癥，簽署知情同意書后，給予行內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療。術前采用咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10980025)，芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H42022076)進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，監(jiān)測生命體征，必要時給予全麻下單側肺通氣后進行手術。持續(xù)胸腔負壓引流下，采用雙鏡聯(lián)合查找漏口，以封堵球囊經(jīng)支氣管鏡逐級封堵患側支氣管，同時觀察氣體經(jīng)引流瓶冒出的情況，以尋找漏口所在的最遠端引流支氣管。根據(jù)CT定位的肺大皰位置以及引流支氣管的位置，選擇胸腔鏡的進鏡位置，患者平臥位一般以患側鎖骨中線第2～3肋間外側約1cm處，健側臥位時一般以腋前線第3～5肋間切開一長約1cm的切口，逐層組織鈍性分離至胸膜并置入可彎曲專用Trocar套管以及胸腔鏡。經(jīng)胸腔鏡確定漏口及肺大皰。以10%亞甲藍60mL經(jīng)封堵球囊推入引流支氣管后，松開球囊。在胸腔鏡的直視下，確定亞甲藍溢出漏口。對于無明顯漏氣者，可直接處理肺大皰。根據(jù)《實用胸腔鏡外科手術學》[6]的分型標準，對于Ⅲ型及直徑在2.0～5.0cm的Ⅳ型肺大皰、胸膜漏口，采用氬離子凝固術燒灼處理。處理后，肺大皰需完全皺縮成痂，且無殘留。對于無法完全皺縮成痂的肺大皰，則要求肺大皰變平，泡壁凹陷至緊密貼合基底層。同時燒灼處理臟層胸膜破口。B組單純采用內科胸腔鏡下氬離子凝固術治療。A組則在氬離子凝固術燒灼后，迅速清除創(chuàng)面及其周圍血液等液體，然后將醫(yī)用膠噴灑于創(chuàng)面及其周圍0.5cm上，噴灑劑量為0.5 mL/cm2。仔細檢查肺復張，確認無

漏氣后，將胸腔鏡退出并留置引流管，完成手術。

四、觀察指標

比較兩組患者術后24h、術后1周停止漏氣的情況；術后1周復查胸部CT，比較兩組患者目標肺大皰的變化情況；比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術后3個月復查CT同時行彩超胸部檢查，以測量患者胸膜滑動度。胸膜厚度測量：在CT縱隔窗圖像片上選取術側后正中線、側正中線和前正中線3個點進行測量，3個方向平均值為1層CT片的胸膜厚度值。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者術后24h、術后1周停止漏氣情況的比較

A組術后24h的停止漏氣率為90.48%，術后1周的停止漏氣率為97.62%，高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術后24h、術后1周停止漏氣情況的比較[n(%)]

二、兩組患者術后1周目標肺大皰變化情況的比較

兩組患者術后1周目標肺大皰消失的比例、目標肺大皰泡壁增厚、體積明顯減小的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術后1周目標肺大皰變化情況的比較[n(%)]

三、兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術后均有發(fā)熱、胸痛、胸腔積液的病例，但兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。發(fā)熱、胸痛患者均給予補液、退熱、止痛等處理后，癥狀緩解。少量胸腔積液患者可不特殊處理，待其自行吸收，胸腔積液量較大者，給予行胸腔閉式引流后緩解。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

四、兩組患者胸膜滑動度和胸膜厚度比較

A組患者術后3個月胸膜厚度低于B組，但胸膜滑動度高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者胸膜滑動度和胸膜厚度比較(mm)

討 論

自發(fā)性氣胸可由多種原因引起，患者以急性發(fā)作的胸痛、胸悶為主要癥狀，嚴重者可發(fā)生休克甚至危及生命。本病具有反復發(fā)作的特點，譚軍濤等[7]的調查顯示，自發(fā)性氣胸保守治療的復發(fā)率顯著高于手術治療。內科胸腔鏡下氬離子凝固術是臨床處理胸膜下肺大皰導致自發(fā)性氣胸的常用術式，通過對目標肺大皰的燒灼處理，促使局部形成瘢痕，并在隨后的瘢痕修復過程中，對漏口形成有效封堵，治療氣胸的同時，有效降低氣胸復發(fā)的風險。但是，吳功志等[10]的調查顯示，自發(fā)性氣胸患者經(jīng)胸腔鏡治療術后仍有13.70%的復發(fā)率，甚至有部分患者術后持續(xù)漏氣，嚴重影響術后的康復。肺大皰清除不完全、術中損傷肺組織、縫針針眼等均是導致術后肺漏氣的重要原因[9-11]。因此，術中更好的保護創(chuàng)面，封閉漏口對降低術后漏氣，氣胸復發(fā)有重要的意義。

在本研究中，A組術后24 h、術后1周的停止漏氣率均高于B組，這說明醫(yī)用膠輔助內科胸腔鏡下氬離子凝固術可顯著降低術后漏氣的發(fā)生率，提高臨床療效。同時，兩組患者術后1周復查的肺部CT結果提示，兩種治療方案對目標肺大皰的處理效果相當。在內科胸腔鏡下氬離子凝固術將目標肺大皰處理完成后，采用醫(yī)用膠對創(chuàng)面及其周圍進行噴灑，使其均勻覆蓋與創(chuàng)面，封閉可能潛在的漏口，可有助于降低術后漏氣的風險。術中噴灑的醫(yī)用膠對創(chuàng)面的覆蓋可達數(shù)月時間，這給創(chuàng)面組織的修復提供了充足的時間，有效降低自發(fā)性氣胸的術后近期和遠期復發(fā)率。醫(yī)用膠是以α-氰基丙烯酸正丁酯為主要成分，具有膠連功能，經(jīng)噴灑后能迅速在局部聚合形成強度較高的生物膜，起到迅速封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面出血、滲出等作用[12-14]。臨床相關研究證實，醫(yī)用膠噴灑可有效控制消化性潰瘍出血、肝臟出血等創(chuàng)面出血[8，15-16]。本研究A組在內科胸腔鏡下氬離子凝固術操作完成后，輔以醫(yī)用膠噴灑創(chuàng)面，操作十分便捷，促進創(chuàng)面的修復愈合，且胸腔鏡下操作可保證噴灑的準確性。然而，對于肺大皰體積過大的患者，內科胸腔鏡下氬離子凝固術難以徹底燒灼閉合肺大皰腔，因此，術前應嚴格把握手術適應癥，以保證手術治療效果。在噴灑醫(yī)用膠的過程中，應注意避免誤噴鉗道、鏡頭，導致手術器械損傷，同時，還應注意避免引起臟層、壁層胸膜粘連，因此，除了術前充分準備外，術中還應仔細操作，以保證手術操作的順利和手術療效。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明醫(yī)用膠輔助內科胸腔鏡下氬離子凝固術，并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，具有較好的安全性。另外，A組患者胸膜滑動度高于B組，提示醫(yī)用膠輔助內科胸腔鏡下氬離子凝固術可明顯改善患者術后胸膜功能，有利于患者術后各項身體機能的恢復。

綜上所述，醫(yī)用膠輔助內科胸腔鏡下氬離子凝固術可顯著降低胸膜下肺大皰所致自發(fā)性氣胸術后漏氣的風險,且具有良好的安全性。