邱林 舒成軍 吳曉東

慢性牙周炎是由牙菌斑引起的牙周組織的進(jìn)行性感染性疾病，許多研究表明牙周炎與呼吸系統(tǒng)疾病存在密切聯(lián)系[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣道慢性炎癥為主的全身炎癥反應(yīng)疾病。COPD主要表現(xiàn)為不完全可逆阻塞性通氣功能障礙，氣流受限的主要部位是小氣道。小氣道功能越來(lái)越受到大家關(guān)注，近期王辰院士、肖丹教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究表明中國(guó)20歲以上的人群中43.5%的人存在小氣道功能異常，吸煙和肥胖是小氣道功能障礙的重要危險(xiǎn)因素[2]。本研究在排除吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素情況下，分析慢性牙周炎患者牙周狀況與小氣道功能的相關(guān)性，并測(cè)定血清IL-6、IL-8、TNF-α作為內(nèi)在因素評(píng)估。旨在探討慢性牙周炎是否為引起小氣道功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及牙周炎與COPD內(nèi)在聯(lián)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取余姚市人民醫(yī)院口腔科門(mén)診2014年6月-2019年12月接診的135名慢性牙周炎患者為研究對(duì)象，年齡25～76歲(53±14.15歲)，所有研究對(duì)象均符合牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除吸煙、肥胖(體重指數(shù)大于28kg/m2)、明確的急慢性呼吸系統(tǒng)疾病史等，要求近六個(gè)月內(nèi)未做過(guò)牙周治療，包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)、牙周手術(shù)，未使用過(guò)藥用漱口水，全口牙數(shù)大于等于15顆，共計(jì)135名，其中男性71名(52.6%)，女性64名(47.7%)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)所有患者知情同意。

二、牙周健康狀況

按照2018年歐洲牙周病聯(lián)合會(huì)與美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)組織召開(kāi)的牙周病和植體周病分類國(guó)際研討會(huì)的共識(shí)性報(bào)告中牙周炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將慢性牙周炎受試者分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，各為45人。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。

表1 牙周炎分期

由固定的兩名口腔牙周醫(yī)生對(duì)受試者進(jìn)行牙周健康檢查，檢查受試者口內(nèi)全部牙齒，每顆牙檢查6個(gè)位點(diǎn)，記錄平均值。牙周檢查包括牙周探診深度(PD)、臨床附著喪失(CAL)、失牙數(shù)，同時(shí)受試者拍攝口腔全景片，由相同兩名牙周醫(yī)生進(jìn)行影像學(xué)牙槽骨喪失水平評(píng)價(jià)。

三、肺功能檢測(cè)

肺功能儀(德國(guó)耶格)測(cè)定受試者吸入支氣管舒張劑后反映肺通氣小氣道功能的常用臨床指標(biāo)：呼吸中段流速(FEF25%～75%)百分比，呼吸中期瞬間流速(FEF50%)百分比，呼吸后期瞬間流速(FEF75%)百分比。

四、酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清炎癥介質(zhì)IL-6、IL-8、TNF-α水平

入組研究對(duì)象上午8：00空腹采集靜脈血，應(yīng)用肝素抗凝管，以4000r/min速度離心10min,取血清置入EP管，保存于-80。C冰箱內(nèi)集中待測(cè)。測(cè)定IL-6、IL-8、TNF-α試劑盒購(gòu)買(mǎi)于北京北方生物技術(shù)研究所。試劑盒應(yīng)用雙抗體夾心法測(cè)定人血清標(biāo)本上述炎癥介質(zhì)水平。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、三組受試者牙周健康狀況(見(jiàn)表2)

表2 受試者牙周健康情況

二、三組受試者血清炎癥介質(zhì)水平比較(見(jiàn)表3)

表3 受試者血清炎癥介質(zhì)水平

不同程度牙周炎之間血清炎癥介質(zhì)IL-6、IL-8、TNF-α水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

三、三組受試者肺通氣小氣道功能比較(見(jiàn)表4)

表4 受試者肺通氣小氣道功能

不同分期牙周炎之間肺通氣功能指標(biāo)呼吸中段流速(FEF25%～75%)百分比，呼吸中期瞬間流速(FEF50%)百分比，呼吸后期瞬間流速(FEF75%)百分比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

四、受試者牙周健康狀況與肺通氣小氣道功能相關(guān)關(guān)系(見(jiàn)表5)

表5 受試者牙周健康狀況與肺通氣小氣道功能相關(guān)關(guān)系

牙周檢測(cè)指標(biāo)(PD、CAL、牙槽骨吸收水平)與FEF25%～75%百分比、FEF50%百分比、FEF75%百分比等，反映小氣道功能指標(biāo)存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。

討 論

牙周炎是發(fā)生在牙周支持組織的最常見(jiàn)的口腔慢性感染性疾病，主要包括牙齦、牙骨質(zhì)、牙周韌帶和牙槽骨等牙周組織的一系列進(jìn)行性破壞性改變。牙周炎已經(jīng)成為我國(guó)成人牙齒喪失的主要原因[4]。近年來(lái)牙周炎與全身性疾病的關(guān)系受到了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。有學(xué)者對(duì)第一次及第三次全美國(guó)民營(yíng)養(yǎng)及健康狀況調(diào)查資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著牙周附著喪失的不斷增加，肺功能出現(xiàn)減弱趨勢(shì)[5-6]。目前有些研究表明COPD患者牙周狀況與肺功能中反映大氣道功能指標(biāo)(FEV1%pre、FEV1/FVC)存在相關(guān)性，但這些研究的對(duì)象絕大多數(shù)存在有牙周炎和肺功能下降共同危險(xiǎn)因素-吸煙，這就造成了疑問(wèn)—牙周炎與肺功能下降相關(guān)性是否是吸煙危險(xiǎn)因素影響所致兩種疾病的平行關(guān)系？有待進(jìn)一步證實(shí)。國(guó)內(nèi)外對(duì)牙周炎影響小氣道功能的研究甚少，小氣道是指吸氣時(shí)內(nèi)徑小于2毫米的氣道，COPD是最常見(jiàn)的小氣道疾病病因，幾乎所有COPD患者都存在小氣道功能障礙。COPD的病理改變起始于小氣道[7]，小氣道病理改變與FEV1的下降密切相關(guān)[8]，小氣道功能障礙往往是COPD的先兆或者早期表現(xiàn)，這些患者多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀，容易被忽視，對(duì)這一部分患者早期評(píng)估和防治有重要價(jià)值。本研究對(duì)象中包含部分潛在可能發(fā)展為COPD和COPD早期僅表現(xiàn)為小氣道功能異常的人群，研究過(guò)程中排除吸煙的影響因素.

本研究結(jié)果顯示，血清炎癥介質(zhì)IL-6、IL-8、TNF-α水平和肺通氣功能中反映小氣道功能指標(biāo)FEF25%～75%百分比、FEF50%百分比、FEF75%百分比在不同程度牙周炎組間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IL-6、IL-8、TNF-α炎癥介質(zhì)水平隨著慢性牙周炎的程度而顯著增加，而小氣道功能隨著慢性牙周炎的嚴(yán)重程度顯著下降。牙周健康狀況與肺通氣功能反映小氣道功能指標(biāo)FEF25%～75%百分比、FEF50%百分比、FEF75%百分比呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。分析原因可能為：1)牙周組織的進(jìn)行性破壞過(guò)程主要是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的針對(duì)細(xì)菌侵入產(chǎn)生的自身免疫炎癥反應(yīng)。牙周組織的破壞過(guò)程中釋放大量IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質(zhì)，IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質(zhì)與牙周骨質(zhì)的破壞和吸收密切相關(guān)[9-10]。牙周組織破壞的同時(shí)，釋放的炎癥介質(zhì)可隨血液系統(tǒng)至全身進(jìn)而影響系統(tǒng)性疾病的進(jìn)程[11-12]。COPD表現(xiàn)為小氣道慢性炎癥為主的全身炎癥反應(yīng)，IL-6、IL-8、TNF-α作為炎癥介質(zhì)發(fā)揮重要作用[13]。這兩種疾病均與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，可釋放出IL-6、IL-8、TNF-α等相同的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而在兩種疾病的進(jìn)展過(guò)程中彼此發(fā)揮作用[14]，慢性牙周炎伴發(fā)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)釋放大量炎癥介質(zhì)IL-6、IL-8、TNF-α等，引發(fā)或加重下呼吸道炎癥反應(yīng)，使肺泡、氣道的組織結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，引起小氣道功能異常逐漸導(dǎo)致肺通氣功能進(jìn)一步下降。2)牙菌斑可作為呼吸道致病菌的儲(chǔ)存庫(kù)，牙菌斑生物膜獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和理化特性是外來(lái)的呼吸道致病菌容易定植。牙周炎相關(guān)酶類能夠破壞致病菌表面的唾液薄膜從而使它們逃避唾液將其從黏膜表面清除[15]。牙周炎癥狀態(tài)下，唾液及齦溝液中纖維連接蛋白、溶解酶等可以改變氣道黏膜表面，促進(jìn)呼吸道致病菌的黏附和定植[16]。口腔牙菌斑通過(guò)口咽系統(tǒng)被吸入至下呼吸道附著從而引發(fā)下呼吸道感染導(dǎo)致肺通氣功能降低，早期表現(xiàn)為小氣道功能異常。有學(xué)者在COPD患者的下呼吸道檢測(cè)出口腔同源的細(xì)菌[17].牙周炎患者的牙周袋內(nèi)壁上皮伴有眾多小潰瘍，致病菌可以通過(guò)潰瘍進(jìn)入血液循環(huán)，誘發(fā)下呼吸道產(chǎn)生病變，導(dǎo)致肺功能下降[18]。氣道內(nèi)微生物定植或感染導(dǎo)致獲得性免疫反應(yīng)，在小氣道炎癥基礎(chǔ)上，反復(fù)損傷和修復(fù)過(guò)程中，氣道周?chē)w維化也成為小氣道病理改變的重要特征之一，導(dǎo)致小氣道功能障礙[19]。

本研究結(jié)果表明牙周狀況和肺通氣功能中小氣道功能指標(biāo)存在一定相關(guān)性，炎癥介質(zhì)可能作為內(nèi)在因素發(fā)揮重要作用，但兩者之間的相互作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。綜上所述，牙周炎是肺通氣功能下降和氣流受限的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防和治療牙周炎疾病可作為肺通氣功能下降靶向治療的一種選擇，特別是對(duì)于僅表現(xiàn)為小氣道功能異常的潛在可能發(fā)展為COPD和早期COPD患者?？谇唤】稻S護(hù)和牙周炎系統(tǒng)治療可用于慢性阻塞性肺疾病的輔助治療措施。