秦厚應(yīng) 李夢蝶 鄭凌 趙卉

重癥肺炎(SP)是重癥監(jiān)護(hù)病房住院的最常見感染疾病[1]，也是感染性疾病最常見死亡原因[2]。盡管給予積極抗感染及臟器支持治療，重癥肺炎的死亡率仍然很高，從25%到超過50%不等[3]。早期診斷、預(yù)估患者疾病嚴(yán)重程度并給予及時(shí)的治療方案尤為重要。PSI評分、CURB-65評分在肺炎嚴(yán)重程度評估上有一定的作用，但凝血功能對于重癥肺炎預(yù)后價(jià)值目前并不明確。近年來國內(nèi)外均有研究指出在重癥感染患者中常存在纖溶系統(tǒng)、凝血功能障礙[4-5]，凝血功能障礙的程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，推測纖溶凝血功能可能與重癥肺炎預(yù)后相關(guān)。本研究旨在探討纖溶、凝血功能對重癥肺炎發(fā)展結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。

資料與方法

一、 研究對象

本研究納入對象為安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治于重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥肺炎患者，共計(jì)91例。其中男性72例，女性19例，年齡為66.40±15.85(平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)歲，生存47例，死亡44例。

二、 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查證實(shí)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2016年發(fā)布的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療； (2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/min； (2)氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)； (3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙； (5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

符合納入診斷標(biāo)準(zhǔn)者167例，①住院24h內(nèi)死亡或自動出院者17例；③資料不全者22例；④合并慢性肝炎、惡性腫瘤、免疫缺陷及血液系統(tǒng)疾患者37例。

四、方法

根據(jù)住院結(jié)局及出院 28 d 隨訪情況，將觀察對象分為生存組和死亡組。①入院24小時(shí)內(nèi)分析急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、CURB-65評分；②入院當(dāng)天及次日采集血液標(biāo)本，檢測血常規(guī)、炎癥指標(biāo)(降鈣素原、白介素-6、C-反應(yīng)蛋白)、出凝血指標(biāo)(血漿凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動度、血漿D二聚體、纖維蛋白原、抗凝血酶-Ⅲ活性)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、生存組與死亡組臨床資料比較

生存組與死亡組性別、纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組年齡較生存組偏高，CURB-65評分、APACHE-Ⅱ均較高，凝血酶原時(shí)間(PT)延長，D二聚體升高、凝血酶原活動度(PTA)、抗凝血酶-Ⅲ活性(AT-Ⅲ)減低，炎癥指標(biāo)中，死亡組的降鈣素原(PCT)偏低、白介素-6(IL-6)升高明顯，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組SP各項(xiàng)參數(shù)比較

二、SP預(yù)后危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

以是否發(fā)生死亡為因變量，以兩組一般臨床因素、生化指標(biāo)相關(guān)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二分類 Logstic 回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、APACHE-Ⅱ、PT-S、PTA、AT-Ⅲ活性是SP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表2)。

表2 SP預(yù)后危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

三、PT-S、PTA、AT-Ⅲ預(yù)測重癥肺炎結(jié)局的ROC曲線

ROC曲線顯示，PTA預(yù)測重癥肺炎的AUC顯著高于PT-S、AT-Ⅲ，且其預(yù)測結(jié)局的靈敏度和特異度高于PT-S、AT-Ⅲ，表明PTA能夠有效的預(yù)測重癥肺炎結(jié)局(見圖1、表3)。

圖1 PT-S、PTA、AT-Ⅲ預(yù)測重癥肺炎結(jié)局的ROC曲線

討 論

本文通過分析91例重癥肺炎患者的臨床數(shù)據(jù)，探討了纖溶、凝血功能相關(guān)指標(biāo)與重癥肺炎的相關(guān)性，同時(shí)研究了多個(gè)凝血功能指標(biāo)對重癥肺炎結(jié)局的預(yù)測能力。本研究以重癥肺炎預(yù)后作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、APACHE-Ⅱ、PT-S、PTA、AT-Ⅲ活性與重癥肺炎預(yù)后有關(guān)。進(jìn)一步繪制ROC曲線，提示PTA對重癥肺炎預(yù)后預(yù)測能力最高。

若重癥肺炎早期未得到控制，可能發(fā)展至膿毒癥、膿毒性休克，進(jìn)而發(fā)生多臟器功能衰竭。同時(shí)纖溶凝血功能異常，是膿毒癥患者早期高病死率的危險(xiǎn)因素[4]。D二聚體主要反映體內(nèi)纖維蛋白溶解功能，可有效反映機(jī)體纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)，多用于血栓栓塞性疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等的診斷。之前研究發(fā)現(xiàn)D二聚體對SP的預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值[7]。本次研究中發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者D二聚體水平普遍升高，但對于SP預(yù)后的預(yù)測價(jià)值一般，與以往研究結(jié)果有所差異。凝血酶原時(shí)間(PT-S)是外源性凝血系統(tǒng)常見的檢測指標(biāo)，凝血酶原活動度(PTA)臨床意義與PT-S大致相同，此次研究中發(fā)現(xiàn)SP患者PT-S普遍延長，而PTA隨病情惡化有下降趨勢，這可能與炎癥因子刺激凝血功能異常，消耗大量凝血因子有關(guān)，從而使得凝血時(shí)間延長?？鼓?Ⅲ(AT-Ⅲ)是由肝臟合成的一種多功能的絲氨酸蛋白酶抑制物，可抑制凝血酶生成[8]。本研究發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ活性與疾病預(yù)后有相關(guān)性，即疾病惡化過程中，AT-Ⅲ活性隨之下降，與炎癥應(yīng)激下纖溶、凝血系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。

降鈣素原(PCT)作為一種炎癥介質(zhì)，主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌，正常情況下含量極低，細(xì)菌感染或炎癥因子刺激后可明顯升高，且與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。白介素-6(IL-6)是一種細(xì)胞因子，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，在膿毒癥中起重要作用[10]。C-反應(yīng)蛋白是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，其升高往往提示炎癥的存在。此次研究過程中發(fā)現(xiàn)重癥肺炎早期表現(xiàn)出PCT、IL-6、CRP升高，但這些指標(biāo)并不能很好的預(yù)測重癥肺炎的預(yù)后。研究證實(shí)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，會產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞并釋放大量的炎性介質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體纖溶、凝血功能紊亂[11]，一方面與炎癥所致生理性抗凝機(jī)制下調(diào)有關(guān)，另一方面可能是感染所致血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝和纖維蛋白溶解之間的平衡被打破，進(jìn)而抑制纖溶系統(tǒng)的激活[12]。感染的程度不同，可伴有不同程度和范圍的凝血系統(tǒng)的激活[13]。

肺炎是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，隨著老年患者增多、免疫抑制人群增多及多重耐藥菌的增加，導(dǎo)致肺炎的病死率呈現(xiàn)顯著上升趨勢[14-15]。重癥肺炎患者有發(fā)病兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，疾病發(fā)展期間常并發(fā)多系統(tǒng)功能改變，凝血、抗凝血過程呈現(xiàn)動態(tài)變化，在重癥肺炎治療中需要密切監(jiān)測纖溶凝血功能，以評估預(yù)后[16]。