張樹昌 林澤輝 嚴家麗 陳東海 許銀姬

慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD，簡稱慢阻肺) 是以持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征，通常由有害顆粒或氣體暴露引起的氣道和/或肺泡異常而導致。慢阻肺是一種常見的、高患病率的慢性疾病，對肺結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響，引起各種不良反應(yīng)，其中營養(yǎng)不良是慢阻肺常見并發(fā)癥之一。國外研究認為營養(yǎng)不良是影響慢阻肺患者的生存和生活質(zhì)量的顯著負面獨立危險因素[1]。2018 年王辰院士等調(diào)查顯示全國慢阻肺總患病人數(shù)約為 9990萬，隨著年齡增長，慢阻肺患病率越高，顯示了我國治療慢阻肺沉重的經(jīng)濟負擔[2]。營養(yǎng)不良伴隨慢阻肺患者氣道阻塞的進展，發(fā)病率逐步升高，故本研究擬開展慢阻肺穩(wěn)定期患者病情與營養(yǎng)狀況調(diào)查，具體如下。

資料與方法

一、研究對象

來自于2018年10月至2019年3月廣東省中醫(yī)院呼吸?？坡」芾黹T診，納入符合入選標準的慢阻肺患者共103例。

納入標準：參照 2018年慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球倡議(2018年GOLD指南)[3]診斷標準，且簽署知情同意書，自愿接受調(diào)查研究。

排除標準：排除惡性腫瘤、肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進等與營養(yǎng)代謝相關(guān)的疾病、不能進食的患者。

二、調(diào)查方法

調(diào)查問卷包括以下內(nèi)容：① 一般資料：包括性別、年齡、身高、體重、近期體重是否下降、牙齒脫落情況等；② 病情評估：包括慢阻肺相關(guān)生活質(zhì)量評分表(CAT評分量表)、6 分鐘步行距離(6WMD)、改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)、肺功能(FEV1(L)、FVC(L)、FEV1/FVC%)、過去1年因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院次數(shù)；③ 營養(yǎng)評估：體重指數(shù)(BMI，體重/身高的平方)、理想體質(zhì)百分數(shù)(IBM%，實際體重/標準體重×100%)、每日攝入總熱量；④ 飲食營養(yǎng)調(diào)查問卷：包括每日早、午、晚餐主食是哪些食物及其份量；每日選擇肉類的分類及份量；每日蔬菜、水果、海鮮、油的份量；加餐、保健品、中藥等問題。

食物份量界定[4]：通過問答方式來采用回顧性了解調(diào)查對象的膳食營養(yǎng)狀況，以食物比例圖譜幫助患者及其家屬回憶個人食物攝入量，詳細記錄每日各類食物份量，并根據(jù)《食物成分表》估算出患者每日食物總能量及三大營養(yǎng)素的攝入量。

研究者以調(diào)查問卷為基礎(chǔ)，充分講解填表要求，對符合入選標準的患者，能自主配合完成問卷調(diào)查的患者，先簽署知情同意書后進行問卷調(diào)查；不能自主配合完成問卷調(diào)查的患者，與患者及其家屬共同完成問卷調(diào)查，并當場回收。

三、營養(yǎng)評估

(1)營養(yǎng)正常：每日膳食攝入量符合正常成人標準±10%；近期體重無明顯變化。

(2)營養(yǎng)不良[5]：① BMI<18.5，并有一定癥狀；② IBW%≤90%。符合任意一條即可判斷營養(yǎng)不良。

(3)營養(yǎng)風險:根據(jù)NRS 2002表[6]，進行營養(yǎng)風險篩查.標準如下：① 營養(yǎng)狀態(tài)的削弱程度(0～3分)；②疾病的嚴重程度(應(yīng)激代謝) (0～3分)；③ 如果患者年齡≥70歲(1分)。若NRS 2002≥3分即可判斷該患者存在營養(yǎng)風險。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

納入本研究的103例慢阻肺患者中，患者自主配合完成問卷調(diào)查99例(96.12%)，家屬共同完成問卷調(diào)查4例(3.88%)；其中營養(yǎng)不良組26例(25.24%)，營養(yǎng)風險組24例(23.30%)，營養(yǎng)正常組53例(51.46%)。三組患者在性別、年齡、身高、牙齒脫落、醫(yī)保、合并其他疾病、吸煙、加餐及是否服用保健品方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組一般資料

與營養(yǎng)正常組、營養(yǎng)風險組比較，營養(yǎng)不良組體重、BMI更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；營養(yǎng)不良組的患者，選擇服用中藥的比例低于營養(yǎng)風險組及營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、每日營養(yǎng)攝入量

本研究發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)風險組的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及總攝入量更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2、3)。

表2 三組每日總攝入量比較

慢阻肺患者營養(yǎng)不良組三種營養(yǎng)素比例為(15.97% ∶9.62% ∶74.41%)，營養(yǎng)正常組為(17.3% ∶10.02% ∶72.66%),營養(yǎng)風險組為(16.04% ∶10.13% ∶74.02%),與慢阻肺患者推薦的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三種營養(yǎng)素的理想比例(15%～20% ∶30%～35% ∶50%)[7]比較,三組均顯示碳水化合物攝入明顯偏高,而脂肪攝入不足，攝入總熱量偏低。

與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)風險組三餐攝入量更少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。營養(yǎng)不良組早、午、晚攝入熱量比例(19.44% ∶36.6% ∶43.96%)，營養(yǎng)正常組為(21.9% ∶35.96% ∶42.26%)，營養(yǎng)風險組為(19.43% ∶37.67% ∶43.29%),與正常膳食推薦早、午、晚餐攝入熱量理想比例(30% ∶35% ∶35%)[7]比較，三組均顯示早餐攝入過少，晚餐攝入相對過多(見表4)。

表3 三組三大營養(yǎng)素每日攝入量比較

表4 三組早午晚餐攝入量比較

三、病情評估

在病情評估方面，三組肺功能(FEV1、FVC、FEV1/FVC%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)風險組6WMD更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良組CAT、mMRC更高，及近1年住院次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5、6)。

表5 三組肺功能比較

表6 三組6WMD、CAT、mMRC、近1年住院次數(shù)比較

討 論

本研究通過對慢阻肺穩(wěn)定期門診患者的病情與營養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良可增加患者CAT及mMRC評分，降低患者運動耐力，增多住院次數(shù)，提示患者的營養(yǎng)狀況與慢阻肺的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，對門診患者進行營養(yǎng)風險篩查，能早期識別高風險患者及營養(yǎng)不良的患者，早期進行長期合理的營養(yǎng)指導和充分的營養(yǎng)支持，有利于疾病的治療和康復(fù)，張浩等研究[8]亦得出類似結(jié)論。有些慢阻肺患者存在“攝入不足是疾病所導致，等疾病康復(fù)后可恢復(fù)進食量”的錯誤認識[9]，應(yīng)予以糾正。

慢阻肺是以持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的疾病，它還會繼發(fā)性造成全身性損害，包括營養(yǎng)不良、骨骼肌病變、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、抑郁癥、全身炎癥反應(yīng)等[10]。有研究認為，慢阻肺是一種消耗性疾病，呼吸肌做工耗能增加，而這種耗能是持續(xù)存在，假若沒有增加攝入，體重必然會逐步下降[11]。國外一項研究發(fā)現(xiàn)隨著體重的減少，生活質(zhì)量評分降低，低體重是慢阻肺合并營養(yǎng)不良預(yù)后不良的獨立危險因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良組的體重和BMI低于營養(yǎng)正常組、營養(yǎng)風險組(P<0.05)。因此，關(guān)注低體重，有利于營養(yǎng)風險的篩查和早期識別營養(yǎng)不良。

慢阻肺患者處于高代謝狀態(tài)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)碳水化合物攝入明顯偏高,而脂肪攝入偏低，總熱量攝入不足。由于碳水化合物的攝入過高，會消耗大量的氧氣并產(chǎn)生大量的二氧化碳，增加通氣負擔，二氧化碳潴留隨之加重，可能增加機體呼吸衰竭的風險[13]。因此，降低膳食中碳水化合物中的比例，可以相應(yīng)減少機體二氧化碳的產(chǎn)生。慢阻肺是進行性消耗性疾病，一項研究認為慢阻肺患者由于氣道阻力增加致呼吸負荷隨之加重,靜息時亦需要能量消耗，營養(yǎng)風險組和營養(yǎng)不良組，每日攝入總熱量低于營養(yǎng)正常組，往往會加劇慢阻肺營養(yǎng)不良的進展[14]。除了補充三大營養(yǎng)素以及充足熱量，應(yīng)當合理補充維生素、微量元素、礦物質(zhì)等。本研究發(fā)現(xiàn)早餐攝入過少，晚餐攝入相對過多，故慢阻肺患者的膳食結(jié)構(gòu)是重視早餐攝入，晚餐減少攝入，并根據(jù)患者自身飲食習慣調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。

在本研究中三組肺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)風險組，6WMD更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良組CAT、mMRC及近1年住院次數(shù)更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。早期營養(yǎng)篩查，識別營養(yǎng)存在風險和營養(yǎng)不良的患者，并給予營養(yǎng)支持與膳食指導，避免患者營養(yǎng)狀況進一步惡化，降低患者急性加重次數(shù)及住院次數(shù)，減輕患者的癥狀，增加患者運動耐力，提高患者生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，營養(yǎng)不良組的慢阻肺患者癥狀更重、運動耐力更低，因急性加重而住院的次數(shù)更多，故臨床工作中，除治療藥物外，積極進行營養(yǎng)狀況篩查并給予合理的營養(yǎng)支持，有利于慢阻肺的病情控制。