童靜植 桂賢華 陳露露 邱玉英

隱球菌一種常見的真菌，可以細分為17個種和8個變種，其中新型隱球菌是主要的致病菌[1]。隱球菌感染是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency disease, AIDS)患者最常見的死因之一[2]。新型隱球菌最常累及器官為肺部和腦部，其中隱球菌腦炎致死率較高[3]。隱球菌病的確診可以通過手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺、纖維支氣管鏡活檢以及患者的體液(如呼吸道、腦脊液等)等多種類型的標本進行病原學涂片、染色和培養(yǎng)[4]，在病理切片中發(fā)現(xiàn)隱球菌菌體也可明確診斷[5]。本文總結(jié)了20例隱球菌肺炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學特點，總結(jié)隱球菌肺炎患者外周血T淋巴細胞亞群計數(shù)分布特點，并探討在非AIDS人群中罹患隱球菌肺炎者免疫功能改變的特點。

資料與方法

回顧2017年1月至2020年5月在南京鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科明確診斷為隱球菌肺炎的患者共20例，每例患者均經(jīng)肺穿刺或手術(shù)病理確診，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HⅣ)抗體檢測陰性。收集其發(fā)病過程、既往病史、實驗室資料(血常規(guī)、外周血淋巴細胞亞群計數(shù)、隱球菌莢膜抗原測定)及胸部高分辨率CT(high-resolution computed tomography，HRCT)。將實驗室資料與同期體檢的健康人群進行對比。根據(jù)患者既往是否合并免疫功能受損病史，將隱球菌肺炎患者進一步分為免疫健全患者(non-immunocompromised patient, NICP)和免疫受損患者(immunocompromised patient，ICP)，比較其T淋巴細胞亞群計數(shù)及胸部HRCT表現(xiàn)的差異。以上2組患者既往均無獲得性免疫缺陷綜合征病史。其中免疫受損患者包括：既往有惡性腫瘤、糖尿病、器官或骨髓移植術(shù)后、半年內(nèi)有免疫抑制劑及激素用藥史等免疫功能受損情況。免疫健全患者不具有上述病史，可能合并其他疾病。

結(jié) 果

一、臨床特征及癥狀

20例患者中，男性12例，女性8例，平均發(fā)病年齡(50.19±14.07)歲,其中有11例患者既往無免疫功能抑制病史?？偨Y(jié)相關(guān)臨床表現(xiàn)，有癥狀患者共17例(85%)。其中咳嗽(13例，65%)是最常見的臨床癥狀，其次常見的包括咳痰(8例，40%)、胸痛(6例，30%)、胸悶(5例，25%)。此外還有1例患者病程中伴有發(fā)熱(5%)，1例患者出現(xiàn)咯血(5%)。具有以上臨床癥狀2種或2種以上者有11例(55%)。另有3例(15%)患者病程中無明顯臨床癥狀，均以常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變而就診?；仡欉@3例無癥狀患者的既往病史，1例患者既往有2型糖尿病、間質(zhì)性肺炎病史，長期口服激素；另外2例，既往免疫功能健全。

二、實驗室檢查

表1 實驗室資料對比

圖1 不同免疫功能狀態(tài)的隱球菌肺炎患者血淋巴細胞亞群計數(shù)比較

在20例隱球菌肺炎患者中，有15例患者進行了膠體金層析法的血清隱球菌莢膜抗原(CrAg)檢測，結(jié)果均為陽性。另檢索了近2年內(nèi)全院進行隱球菌莢膜抗原檢測的患者，其中陽性患者27例，除外上述15例患者經(jīng)病理檢查證實為隱球菌感染外，另12例患者因考慮肺穿刺活檢風險拒絕檢查或經(jīng)初次穿刺病理結(jié)果提示陰性、拒絕重復穿刺。這12例患者中除2例患者失訪外，另10例患者結(jié)合臨床診斷為隱球菌肺炎，經(jīng)氟康唑口服治療后復查胸部CT均提示肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)。

在20例患者中，病理改變以肉芽腫樣炎癥為主(12例，60%)，部分患者表現(xiàn)為機化性炎癥(5例，25%)，另有少數(shù)患者的病理，提示上述兩種病理改變同時存在(3例，15%)。

三、影像學特征

總結(jié)20例患者的胸部HRCT表現(xiàn)，病灶局限于一側(cè)肺內(nèi)的患者共10例(50%)，其余10例患者的病灶為雙肺分布。在單側(cè)肺受累的10例患者中，右肺病灶(7例，35%)多于左肺(3例，15%)。病灶可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影或腫塊影(10例，50%)，也有部分病灶呈現(xiàn)為肺部浸潤實變影(4例，20%)，另有部分患者的病灶表現(xiàn)為以上征象的混合表現(xiàn)(6例，30%)。病灶的主要伴隨征象，包括支氣管充氣征(14例，70%)，毛刺征(12例，60%)，縱隔淋巴結(jié)腫大(10例，50%)，暈征(11例, 55%)，空洞(6例，30%)，胸膜牽拉(3例，15%)等(見圖2)，而胸腔積液、鈣化征象未見。

對比NICP和ICP組患者胸部CT表現(xiàn)，兩組患者的病灶在肺內(nèi)的分布上無明顯差異，兩組患者的病灶的主要征象基本一致。關(guān)于病灶的伴隨征象，兩組患者胸部CT上支氣管充氣征、毛刺征、暈征、縱膈淋巴結(jié)腫大、空洞等伴隨征象的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

討 論

隱球菌肺炎屬于真菌性肺炎中的一種，其臨床表現(xiàn)、影像學改變?nèi)狈μ禺愋?，臨床上常常出現(xiàn)誤診、誤治[5-6]。隱球菌肺炎患者常見的易患因素除了AIDS外，還包括長期服用免疫抑制劑、器官移植術(shù)后、合并惡性腫瘤以及2型糖尿病等[7-8]。而一項回顧性研究表明，超過60%的隱球菌肺炎患者既往沒有免疫功能受損病史[8]。隱球菌感染過程隱匿，往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)多樣，易與腫瘤、結(jié)核等病變混淆，以上特點均使得隱球菌肺炎診斷困難，常常出現(xiàn)誤診、漏診，延誤治療，增加播散性感染的風險。

本次研究回顧的20例隱球菌肺炎患者中有17例患者在疾病初期有不同程度的呼吸道癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，其次是咳痰、胸悶及胸痛，而出現(xiàn)發(fā)熱及咯血患者占比較低，與既往病例報道基本一致。HeQian等人總結(jié)了68例隱球菌肺炎的患者臨床表現(xiàn)，發(fā)熱咳嗽、胸痛、呼吸困難等是其常見的臨床表現(xiàn)[9]。DengHui等人總結(jié)了68例隱球菌肺炎患者的臨床表現(xiàn)，最常見的是無癥狀患者，而在有癥狀的患者中，最突出的癥狀是咳嗽，其次還有胸痛、發(fā)熱等[2]。由于上述癥狀可見于多種病原體感染，同時咳嗽、胸痛也是一些肺癌患者的早期臨床癥狀之一，不具有特異性，因此隱球菌感染的臨床早期識別難度較大。

除了T淋巴細胞計數(shù)異常外，本研究還發(fā)現(xiàn)B淋巴細胞計數(shù)在隱球菌感染患者中有明顯降低，且這種改變與既往免疫功能狀態(tài)無關(guān)。以往認為，T淋巴細胞介導的細胞免疫在清除隱球菌過程中發(fā)揮最主要作用。但是今年來也有研究發(fā)現(xiàn)，B淋巴細胞介導的體液免疫對防止隱球菌感染早期播散等也具有重要作用[18]。具體機制有待進一步研究證實。

目前隱球菌感染的診斷主要依靠組織病理學檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標本的病原學涂片和培養(yǎng)[4]。但是隱球菌的培養(yǎng)要求較高，目前也沒有相關(guān)證據(jù)證實穿刺出的組織中的隱球菌是否存活，因此一旦隱球菌培養(yǎng)呈陽性，其診斷意義很明確，但當培養(yǎng)結(jié)果為陰性時，并不能據(jù)此排除隱球菌感染。此外也有很多因素會影響到標本培養(yǎng)的結(jié)果，例如病原菌數(shù)量、混合感染、既往是否應(yīng)用抗真菌藥物、培養(yǎng)時間等等，并且如果標本中混有細菌，細菌在培養(yǎng)基中的生長，可能對后續(xù)真菌的生長起到抑制作用。因此，在診斷隱球菌感染時我們還需要其他指標協(xié)助診斷。隱球菌主要的致病結(jié)構(gòu)之一就是其外在莢膜。目前測定隱球菌莢膜表面抗原的方法有乳膠凝集試驗法、酶聯(lián)免疫吸附法、膠體金層析法等[19]。在本次研究中，患病組中有15例患者進行了隱球菌莢膜抗原，均提示陽性，陽性率達到了100%，與既往文獻報道基本一致。有研究表明，膠體金層析法對隱球菌莢膜抗原檢測的特異性和敏感性分別可達到98.1%和97.6%[20]。在臨床工作中，隱球菌莢膜抗原檢測作為一種創(chuàng)傷小、檢測快速、敏感性與特異性高、價格相對低廉的檢查手段，對于影像學上以結(jié)節(jié)樣或浸潤影為主的、具有隱球菌高危接觸史、經(jīng)常規(guī)抗感染治療效果不佳患者，可以作為早期篩查進行，而無需考慮其既往免疫狀態(tài)，因為在免疫功能正常和免疫功能抑制的患者中，均可能發(fā)生隱球菌感染。

隱球菌肺炎患者的胸部CT表現(xiàn)往往以結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶優(yōu)橹?，常見的伴隨征象，包括支氣管空氣征、空洞、暈征等。本次研究中的12例患者均為多發(fā)病灶，雙側(cè)分布更多見，在不同免疫功能狀態(tài)的患者中，病灶的主要表現(xiàn)形式及伴隨征象的百分比無顯著差異。值得注意的是，隱球菌肺炎患者出現(xiàn)的縱隔淋巴結(jié)腫大直徑往往小于1cm，有利于與腫瘤性病變區(qū)分。多個病例回顧研究表明，隱球菌肺炎病變單肺受累和雙肺受累患者，比例基本接近，多發(fā)病灶較單發(fā)病灶稍多見[2, 7, 9, 21-22]。在不同的免疫功能狀態(tài)的患者中出現(xiàn)的伴隨癥狀，不同研究的結(jié)論有所差異，可能與研究樣本量、出現(xiàn)免疫功能抑制的原因等不同因素有關(guān)[21-22]，隱球菌肺炎的影像學表現(xiàn)在不同免疫狀態(tài)人群之間的差異性仍需進一步研究。