伍敬庭 程麗平 張青

肺結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌感染造成的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)特異性弱，多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗、乏力等。若不及時(shí)診斷和控制病情，不僅會(huì)影響患者自身生命安全，而且還會(huì)傳播他人，威脅社會(huì)公共安全[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界約90%結(jié)核病患者集中在發(fā)展中國(guó)家，而我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家的大國(guó)，亦是肺結(jié)核重災(zāi)區(qū)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，結(jié)核病發(fā)病率、致死率等逐年降低。但因患者醫(yī)療知識(shí)局限、治療不規(guī)范等因素，肺結(jié)核病耐藥性日趨嚴(yán)重，不僅嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，而且還給治療及防疫工作帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3-4]。現(xiàn)階段，臨床尚無確定的肺結(jié)核耐藥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而本文研究安徽某地區(qū)確診202例肺結(jié)核患者耐藥性及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，旨在為臨床提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)，選擇2018年9月至2019年9月期間本院收治的202例肺結(jié)核患者作為本文研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)痰培養(yǎng)確診為結(jié)核分支桿菌感染者[5]，初治涂陽(yáng)患者定義：未使用抗結(jié)核藥物或療程不足1個(gè)月；復(fù)治涂陽(yáng)患者：初治失敗、復(fù)發(fā)或不規(guī)律服用抗結(jié)核藥物至少1個(gè)月以上；②年齡18～80歲；③安徽某地區(qū)常駐人口，居住、工作及生活時(shí)間超過1年；④患者及其家屬知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有惡性腫瘤者；②臨床病例信息不齊全者；③吸毒或酗酒者；④合并濫用抗生素病史者；⑤不配合者。

二、藥物敏感試驗(yàn)

一線抗結(jié)核藥物有利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇等。應(yīng)用《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》建議的比例法[6]對(duì)治療前分離培陽(yáng)的菌株行藥物敏感試驗(yàn)，痰培養(yǎng)、涂片及菌種鑒定等步驟均根據(jù)國(guó)家疾控中心發(fā)行的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。

三、質(zhì)量控制

本院肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室擁有嚴(yán)格、健全質(zhì)量控制體系，并通過國(guó)家結(jié)核實(shí)驗(yàn)室核查和驗(yàn)收，以確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性。本研究使用的試劑和耗材均統(tǒng)一采購(gòu)于安徽省結(jié)核參比實(shí)驗(yàn)室，且以H37Rv結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株為對(duì)照品。

四、基線資料收集

本文調(diào)查問卷由研究人員自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、職業(yè)、學(xué)歷、婚姻、糖尿病、冠心病、高血壓、家庭年收入、疾病治療史和治療情況等方面。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件雙人雙錄入，并行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)； 以多因素Logistic回歸模型分析影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、安徽某地區(qū)202例肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物耐藥現(xiàn)狀

安徽某地區(qū)202例肺結(jié)核患者，一線抗結(jié)核藥物敏感例數(shù)為153例，占比為75.74%，而耐藥性例數(shù)為49例，占比為24.26%，且其中耐多藥患者共有32例，占比為15.84%，詳細(xì)數(shù)據(jù)(見表1)。

表1 初、復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥現(xiàn)狀

二、安徽某地區(qū)202例肺結(jié)核患者耐藥性基線資料分析

耐藥數(shù)單因素分析中，性別、年齡、戶籍、職業(yè)、學(xué)歷、糖尿病、高血壓、冠心病、家庭年收入、治療史及是否完成規(guī)定療程等差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；耐多藥數(shù)單因素分析中，性別、年齡、戶籍、職業(yè)、學(xué)歷、糖尿病、冠心病、家庭年收入、治療史及是否完成規(guī)定療程等因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)值(見表2)。

表2 安徽202例患者耐藥性單因素分析

三、Logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，分別以是否發(fā)生耐藥性和是否發(fā)生耐多藥性為因變量，行l(wèi)ogistics逐步回歸的自變量篩選分析(Wald 檢驗(yàn))，納入變量的顯著性水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的顯著性水準(zhǔn)為0.10。Logistic回歸分析表明家庭年收入(<50000元) 、合并糖尿病、未完成指定治療療程、復(fù)治及年齡(40～60歲) 等指標(biāo)，在耐藥性分析中是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，擬合方程的校正決定系數(shù)為0.365；學(xué)歷(高中及以下) 、職業(yè)、復(fù)治及未完成指定治療療程等指標(biāo)在耐多藥性分析中是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，擬合方程的校正決定系數(shù)為0.359。詳細(xì)數(shù)據(jù)(見表3，表4)。

表3 安徽某地區(qū)202例肺結(jié)核患者耐藥性影響因素logistic回歸分析結(jié)果

表4 安徽某地區(qū)202例肺結(jié)核患者耐多藥影響因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

流行病學(xué)顯示[7]，全球大概有1300萬(wàn)結(jié)核患者，耐多藥結(jié)核患者約45萬(wàn)例，且耐多藥死亡的病例數(shù)高達(dá)17萬(wàn)，因而臨床需及早診斷并對(duì)癥治療，以降低其對(duì)患者生命安全和社會(huì)公共安全的威脅。針對(duì)肺結(jié)核患者應(yīng)用常規(guī)一線抗結(jié)核方案療法，即服用INH、RFP、EMB和SM等可有效破壞結(jié)核分枝桿菌增殖、分化能力，減輕患者結(jié)核臨床體征和癥狀，但耐藥性可明顯降低臨床效果，延長(zhǎng)治療周期，增加患者治療成本，進(jìn)而提高肺結(jié)核疫情擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)[8]。鄒霞麗等[9]研究湖南省邵陽(yáng)市2014—2015年肺結(jié)核耐藥影響分析結(jié)果表明，治療中斷或未完成療程，是耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但肺結(jié)核耐藥性與地區(qū)經(jīng)濟(jì)總量、生活習(xí)性及飲食習(xí)慣等有重要關(guān)聯(lián)[10]，但目前耐藥性影響因素尚無定論，因而本文研究安徽某地區(qū)確診202例肺結(jié)核患者耐藥性及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，旨在為安徽某地區(qū)治療、控制肺結(jié)核疫情等提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，安徽某地區(qū)202例肺結(jié)核患者，一線抗結(jié)核藥物敏感例數(shù)為153例，占比為75.74%，而耐藥性例數(shù)為49例，占比為24.26%，本文結(jié)果明顯低于2007—2008年度全國(guó)結(jié)核病耐藥率(接近37.79%)[11]和北京某院923例結(jié)核耐藥性40.09%[12]，可能與樣本選擇方式有關(guān)。耐藥數(shù)單因素分析中，性別、年齡、戶籍、職業(yè)、學(xué)歷、糖尿病、高血壓、冠心病、家庭年收入、治療史及是否完成規(guī)定療程等差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；耐多藥數(shù)單因素分析中，性別、年齡、戶籍、職業(yè)、學(xué)歷、糖尿病、冠心病、家庭年收入、治療史及是否完成規(guī)定療程等因素差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并分別以耐藥性和耐多藥性為因變量行l(wèi)ogistics回歸分析，結(jié)果顯示，家庭年收入(<50000元)、合并糖尿病、未完成指定治療療程、復(fù)治及年齡(40～60歲)等指標(biāo)在耐藥性分析中是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而學(xué)歷(高中及以下)、職業(yè)、復(fù)治及未完成指定治療療程等指標(biāo)在耐多藥性分析中是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是肺結(jié)核診斷、治療的必備條件，一般情況下，經(jīng)濟(jì)條件較差者僅能負(fù)擔(dān)起一般的治療水平和醫(yī)療服務(wù)，甚至對(duì)肺結(jié)核的診治缺乏必要的手段，因而家庭年收入低，是耐藥性影響因素[13]，與Li Xinxu等[14]研究結(jié)論相近。糖尿病患者糖脂代謝功能存在一定程度的紊亂，其代謝過程中會(huì)分泌過多的乳酸，給予結(jié)核分枝桿菌優(yōu)良繁殖條件，同時(shí)過量血紅蛋白會(huì)刺激機(jī)體誘發(fā)低氧血癥，進(jìn)一步給結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)、分化創(chuàng)造條件，因而合并糖尿病是肺結(jié)核患者耐藥性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。農(nóng)民是肺結(jié)核患者及產(chǎn)生耐藥性比例高的群體，尤其是年齡在40～60歲的壯年，因其學(xué)歷普遍偏低，對(duì)結(jié)核病認(rèn)知程度和堅(jiān)持服藥依從性往往較差，且其工作負(fù)擔(dān)重、流動(dòng)性高，接觸結(jié)核分枝桿菌幾率更大，因而農(nóng)民和年齡(40～60歲)是耐藥產(chǎn)生的重要因素[16-17]。多因素logistics回歸分析顯示，復(fù)治和未完成指定療程同時(shí)是肺結(jié)核患者耐藥性和耐多藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且安徽某地區(qū)202例患者中，復(fù)治患者耐藥性比例為56.00%，明顯高于初治患者，與國(guó)內(nèi)外研究趨勢(shì)一致，其與用藥不規(guī)律、中斷治療及醫(yī)療服務(wù)等密切關(guān)聯(lián)[18-19]。因而在治療肺結(jié)核疾病時(shí)，需針對(duì)不同學(xué)歷、年齡、收入、職業(yè)、初治和復(fù)治等情況的患者制定針對(duì)性、有區(qū)分力的治療方案，以提高患者肺結(jié)核認(rèn)知程度和用藥依從性，進(jìn)而降低耐藥性發(fā)生率。本文不足之處在于研究對(duì)象僅限于安徽某地區(qū)202例確診肺結(jié)核患者，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以驗(yàn)證文中結(jié)果的真實(shí)性、可靠性及準(zhǔn)確性。

綜上所述，家庭年收入、合并糖尿病、復(fù)治、年齡及未完成治療療程等，是安徽某地區(qū)202例肺結(jié)核患者耐藥性產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而學(xué)歷、復(fù)治及未完成治療療程等是其耐多藥產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床診治時(shí)需結(jié)合經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、年齡、職業(yè)及基礎(chǔ)疾病等情況有針對(duì)性地實(shí)施治療措施，提高患者治療有效率，進(jìn)而降低患者耐藥比例，改善患者生活質(zhì)量。