嘉麗娜·阿不都外力 古力米熱·依明 周勇 巴合提別克·托合塔爾拜克 王晶，

耐藥結(jié)核仍然是一項全球公共衛(wèi)生威脅。2018年，在全球范圍內(nèi)大約有50萬新增利福平耐藥結(jié)核病例(其中78%為多藥耐藥結(jié)核)，18%的復治病例為耐多藥/耐利福平耐藥結(jié)核。中國作為全球負擔最大的三個國家之一，擁有全世界14%的耐藥結(jié)核病例[1]。2008-2017年新疆維吾爾自治區(qū)報告的菌陽肺結(jié)核發(fā)病率位居前列的地州，主要分布在南疆四地州，其中喀什地區(qū)為69．64/10萬位居第一[2]。耐藥涂陽復治肺結(jié)核作為重要傳染源，是結(jié)核病防治的重點。本研究對新疆喀什地區(qū)復治耐藥涂陽肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況進行了回顧性研究，了解基線耐藥情況，并評價影響痰菌轉(zhuǎn)陰的相關(guān)因素。

資料與方法

一、研究對象

喀什市12個縣(區(qū))(喀什市、疏附縣、疏勒縣、英吉沙縣、岳普湖縣、伽師縣、莎車縣、澤普縣、葉城縣、麥蓋提縣、巴楚縣、塔什庫爾干塔吉克自治縣)結(jié)核病定點醫(yī)院篩查出的疑似耐藥肺結(jié)核患者均轉(zhuǎn)診至喀什地區(qū)結(jié)核病防治所暨喀什市肺科醫(yī)院。

納入標準：1).病人知情同意：同意留取標本進行相關(guān)檢查和接受調(diào)查；2). 2018年6月至2018年12月的復治涂陽肺結(jié)核患者；3).治療療程滿6個月。排除標準：1).涂陰、初治、孕婦、哺乳期婦女；2).伴有嚴重全身疾病(如嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病等)；3).無法獲取詳細臨床資料的病例；4).不同意接受調(diào)查者。

對痰抗酸染色檢查陽性的患者痰標本進行收集，提取結(jié)核分枝桿菌核酸，采用PCR-熒光探針法進行4種一線藥物(利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇)、及4種二線抗結(jié)核藥物(氟喹諾酮類、卡那霉素、阿米卡星及卷曲霉素)的耐藥相關(guān)基因突變檢測，最終納入141例復治涂陽耐藥肺結(jié)核患者。本研究已通過新疆醫(yī)科大學倫理委員會批準(倫理審批號：20171123-06)。

二、研究方法

1 耐藥相關(guān)定義

單耐藥結(jié)核病(MR-TB)：指僅對一種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥結(jié)核病(PR-TB)：指對一種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥(不包括同時對異煙肼和利福平耐藥)；耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)：指至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

2 治療方案與管理

由醫(yī)院指定的耐藥結(jié)核診治專家組根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學治療指南(2019年簡版)》[3]的要求，根據(jù)患者的耐藥類型、既往治療史和用藥情況，討論患者是否采用標準化治療或個體化治療?？偗煶讨辽?4個月，采取住院(平均2個月)與門診相結(jié)合的方式進行管理，出院后接受社區(qū)、村醫(yī)療衛(wèi)生站等基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督及隨訪，每個月由基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員將患者帶至喀什市肺科醫(yī)院門診進行3次痰涂片檢查，結(jié)果由專人錄入傳染病監(jiān)測系統(tǒng)。

3 相關(guān)影響因素

收集所有患者的性別、年齡、民族、白蛋白 、C反應蛋白、初診荷菌量、累及肺野數(shù)、是否有空洞、結(jié)核服藥史(月)、合并癥、不良反應、耐藥情況等因素。

4 統(tǒng)計學分析

收集的病例和藥敏檢測數(shù)據(jù)利用Excel 2019軟件進行處理，統(tǒng)計學分析采用 SPSS 23.0軟件，多因素分析采用Logistic回歸基于似然估計的向前逐步回歸法，計數(shù)資料分析采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料用t檢驗，單因素分析以P<0.10，多因素分析以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、痰涂片轉(zhuǎn)陰時間分布

痰涂片1個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰患者占12.1%(17/141)，1至3個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰的約29.8%(42/141)，39.7%(56/141)的病例集中在3至6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，6個月內(nèi)未能轉(zhuǎn)陰的患者約18.4%(26/141)。

二、治療6個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)影響因素分析

單因素分析顯示性別、年齡、初診荷菌量、既往結(jié)核服藥史、耐異煙肼、耐乙胺丁醇、耐鏈霉素等因素影響復治耐藥患者治療6個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)情況，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.1)(見表1)。

表1 耐藥涂陽復治肺結(jié)核治療6個月末痰菌未轉(zhuǎn)陰的單因素分析n(%)

納入單因素分析中對痰涂片陰轉(zhuǎn)有影響的變量進行多因素logistic分析基于似然估計的向前逐步回歸法。僅包含常量的-2 對數(shù)似然比為134.386，最終性別、乙胺丁醇、初診荷菌量納入模型的-2 對數(shù)似然比為115.235，-2對數(shù)似然比的變化量服從卡方分布，卡方=19.151，P<0.001，模型有統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示性別為女性、初診荷菌量≥3+、耐乙胺丁醇的復治涂陽耐藥肺結(jié)核患者治療6個月后痰涂片不易陰轉(zhuǎn)(見表2)。

表2 肺結(jié)核6月末轉(zhuǎn)陰率相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

3 耐藥類型分布

5種抗結(jié)核藥物的耐藥順位依次為RFP(90.78%,128/141)>INH(28.37%,40/141)>Sm(17.02%,24/141)>Ofx(16.31%,23/141)>EMB(9.93%,14/141)；141例復治涂陽耐藥病例共有19種耐藥組合，其中單耐藥有2種，以單耐利福平為主，占86.59%；多耐藥有4種，以REP+Sm的比例最高，占 46.15%；耐多藥有8種組合，耐多藥順位居前三位的依次為REP+INH(48.15%)、REP+INH+EMB(11.11%)、REP+INH+Sm(22.22%)；在含二線藥多耐藥病例中有5種耐藥組合，耐藥順位前兩位分別為REP+Ofx(63.16%)、REP+Sm+Ofx(21.05%)(見圖1)。

圖1 141例復治涂陽肺結(jié)核患者中耐藥類型的分布

4 6個月末治療情況 141例耐藥復治肺結(jié)核患者治療6個月末陰轉(zhuǎn)率為81.6%，單耐藥組陰轉(zhuǎn)率為86.6%(71/82)，多耐藥陰轉(zhuǎn)率為76.9%(10/13)，耐多藥組陰轉(zhuǎn)率為66.67%(18/27)，含二線藥多耐藥組陰轉(zhuǎn)率為84.2%(16/19)。但不同耐藥類型組之間治療6個月后痰涂片轉(zhuǎn)陰率比較差異無統(tǒng)計學意義(總體χ2=5.634，P>0.05)(見表3)。

表3 各耐藥類型組的治療6個月后的陰轉(zhuǎn)情況[n(%)]

討 論

近年來，耐藥結(jié)核病的快速擴散和蔓延嚴重阻礙了我國結(jié)核病防治工作的進程[4]。本研究的結(jié)果在一定程度上可以反映新疆維吾爾自治區(qū)喀什市耐藥結(jié)核病疫情現(xiàn)況及影響因素，能夠為完善該地區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃提供依據(jù)。

本研究結(jié)果，提示喀什地區(qū)耐藥復治涂陽肺結(jié)核患者治療6個月末痰涂片轉(zhuǎn)陰率為81.6%，高于楊成風[5]等人報道的74．97%，也高于徐彩紅[6]等報道的67.7%；低于管紅云[7]等報道的82.61%?？κ驳貐^(qū)耐藥復治肺結(jié)核患者治療6個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率相對較高，可能與結(jié)核病網(wǎng)絡報告管理系統(tǒng)及耐多藥結(jié)核病管理子系統(tǒng)的建立與完善、日益提高的新疆各地基層結(jié)防機構(gòu)實驗室耐藥監(jiān)測能力、社區(qū)及村醫(yī)療衛(wèi)生站等基層醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病定點醫(yī)院的緊密聯(lián)系，以及嚴格執(zhí)行DOST(醫(yī)務人員直接監(jiān)視下短程化療)方法管理病人有關(guān)。

國內(nèi)針對耐藥復治肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療后痰涂片陰轉(zhuǎn)相關(guān)因素的研究報道并不多見，杭州市[8]耐抗結(jié)核藥物數(shù)量≥4種、年齡≥25歲的耐多藥肺結(jié)核患者治療6個月末痰培養(yǎng)更不易陰轉(zhuǎn)。廣州市[9]影響復治涂陽肺結(jié)核患者治療2個月后痰涂片陰轉(zhuǎn)的相關(guān)因素為多耐藥、耐多藥和合并糖尿病的患者。本研究針對既耐藥又復治的肺結(jié)核患者治療6個月后痰涂片陰轉(zhuǎn)的相關(guān)因素分析后發(fā)現(xiàn)，女性、初診荷菌量≥3+、耐乙胺丁醇，這3類患者更不易轉(zhuǎn)陰。符劍等人[10]對65例復治涂陽肺結(jié)核患者進行療效觀察，發(fā)現(xiàn)男性治愈率高于女性，不良反應發(fā)生率低于女性，這可能與激素水平、器官機能差異有關(guān)。本次研究對象主要為農(nóng)民，受教育程度相對較低，受傳統(tǒng)思想的影響，女性長期擔負照顧家庭的主要責任，對疾病的認知程度、獲得衛(wèi)生服務的機會及治療依從性較差，這些因素均可導致喀什地區(qū)女性耐藥復治肺結(jié)核患者治療6個月末痰涂片較男性更不易轉(zhuǎn)陰。初診荷菌量大，提示結(jié)核桿菌繁殖量大，后期治療過程中對同等濃度的藥物敏感性降低，使痰菌轉(zhuǎn)陰的時間更長，Djouma[11]、任斐[12]等人的兩項研究也提示對初治涂陽肺結(jié)核患者初診荷菌量越高，2個月痰菌陰轉(zhuǎn)率就越低。與本研究結(jié)果不同，梁冰[9]等，針對復治涂陽肺結(jié)核患者的研究發(fā)現(xiàn)初診荷菌量并不是影響2個月痰菌轉(zhuǎn)陰的主要因素，這可能與研究的樣本量、療效觀察的時長不同及研究隊象是否耐藥有關(guān)。

與陜西省[13]、安徽省[14]、浙江省[15]的耐藥順位為Sm>INH>RFP>Ofx>EMB>Km不同，本研究中5種抗結(jié)核藥物的耐藥順位依次為RFP(90.78%)>INH(28.37%)>Sm(17.02%)>Ofx(16.31%)>EMB(9.93%)，以利福平耐藥為主，且RFP和INH耐藥順位位于前兩位，值得重視，因為它們作為最重要的一線抗結(jié)核藥物，耐藥不僅會限制藥物的選擇，而且會使抗結(jié)核化療療效明顯降低；同時Ofx的耐藥順位提前于EMB，其耐藥率的升高主要原因可能為此藥在市面上容易獲得，同時對一線抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核病患者來說是第一選擇，因此造成了過度地和不規(guī)則地用藥[16]。但本研究中提示耐乙胺丁醇的復治涂陽肺結(jié)核患者在治療6個月末痰菌更不易陰轉(zhuǎn)，提示在治療初期要合理使用乙胺丁醇，減少耐藥的產(chǎn)生，提高痰涂片陰轉(zhuǎn)率。

耐藥檢測結(jié)果顯示本研究對象中對卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星，這3種二線抗結(jié)核藥物均敏感。耐藥譜結(jié)果顯示出較高的復雜性及多樣性，共有19種耐藥組合，但不及全國水平，喀什(種)/全國(種)：單耐藥2/6，多耐藥(包含二線藥的多耐藥)9/22，耐多藥8/15。耐藥譜以單耐RFP、耐RFP+Sm出現(xiàn)的頻率最高，利福平作為最重要的一線抗結(jié)核藥物，被長期頻繁使用，從而導致其耐藥頻率最高。在含二線藥的多耐藥中REP+Ofx比例最高(63.16%)，27例耐多藥病例中Pre-XDR構(gòu)成比為14.8%(4/27)，均為對RFP、INH耐藥的同時對Ofx耐藥。與劉一典[17]等人報道的主要以Ofx耐藥為主的模式相同。以上耐藥譜的構(gòu)成說明，在抗結(jié)核治療過程中要根據(jù)耐藥檢測結(jié)果合理選擇一線藥物治療方案，且氟喹諾酮類作為抗生素在各類綜合醫(yī)院過度使用，使得結(jié)核患者對Ofx的耐藥率增加，這可能是導致MDR-TB治愈率降低的重要原因之一。梁冰[9]等人發(fā)現(xiàn)在復治涂陽的肺結(jié)核患者中，2個月末痰涂片尚未陰轉(zhuǎn)的諸多相關(guān)因素中，耐多藥或多耐藥是最關(guān)鍵的影響因素，而本研究中根據(jù)耐藥類型分組，單耐藥組、多耐藥組、耐多藥組、含二線藥多耐藥組之間治療6個月后痰涂片陰轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與研究地點與對象不同、樣本量較少等因素有關(guān)，值得日后進行進一步研究。

本文存在的不足之處有：①研究收集的病例及菌株均為涂陽耐藥病例，沒能收集同期的涂陽非耐藥病例，這使得本次研究的耐藥情況無法計算耐藥率，只能計算構(gòu)成比，故無法和現(xiàn)有的其他研究或全國水平相比較；②查閱相關(guān)文獻提示耐多藥肺結(jié)核患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)情況是其治療轉(zhuǎn)歸的早期預后指標[18]，盡管痰涂片和痰培養(yǎng)都可以作為結(jié)核病早期預測指標，但是與痰涂片相比，痰培養(yǎng)的結(jié)果可以作為判斷耐多藥結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸的金標準，但由于痰培養(yǎng)需要多花費2～8周的時間，結(jié)合喀什地區(qū)結(jié)核病病人密集，醫(yī)療條件與資源有限，故治療過程中選擇在全程管理治療2個月后連續(xù)三天規(guī)范收集晨起深部痰做痰涂片，若連續(xù)三次涂片陰性則判斷為轉(zhuǎn)陰，故特異度沒有痰培養(yǎng)高。③本次研究對象為集中在1家定點醫(yī)院的復治涂陽耐藥肺結(jié)核患者，樣本量較小，且醫(yī)院病例提取系統(tǒng)的缺陷與手工檢索過程的不足，使本次研究使用了病例對照研究，而非隊列研究，故本研究存在一定的選擇偏倚和回憶偏倚，故將此研究結(jié)論外推到更大范圍時，應謹慎，但提出的相關(guān)危險因素可在一定程度上幫助當?shù)嘏R床醫(yī)生對患者進行干預，提前對預后做出判斷，并及時調(diào)整治療方案。

綜上所述，針對喀什市復治涂陽耐藥肺結(jié)核流行現(xiàn)狀及危險因素，應全面開展抗結(jié)核二線藥物耐藥檢測，并根據(jù)藥敏結(jié)果及既往治療史、年齡等因素，制定個體化抗結(jié)核治療方案。尤其重視初診荷菌量、是否耐乙胺丁醇等相關(guān)因素，主動早期進行干預，減少耐藥肺結(jié)核的傳播，減輕喀什地區(qū)結(jié)核病負擔。