王 璨，張 悅，馮 鶯

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310051；2.杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

高血壓(hypertensive disease)是最常見的慢性疾病之一，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有2.45億高血壓患者，每10名被調(diào)查者中就有3名患有高血壓，但高血壓知曉率僅36.0%，控制率5.7%，治療率僅22.9%，且患病率隨年齡增長呈現(xiàn)逐步上升的趨勢[1]。《中國高血壓防治指南》中指出，高血壓是我國人群腦卒中發(fā)病及死亡的主要危險因素，同時，高血壓是一種“生活方式病”，患者的自我管理對疾病控制起著重要的作用[2]。有研究指出，患者自我管理行為水平越高，其控制病情發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥的效果越好，但是由于年齡的增加以及疾病的長期損害，目前仍有不少患者自我管理現(xiàn)狀不容樂觀[2-3]。旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法是德國雙元制行動導(dǎo)向教學(xué)法之一，“行動導(dǎo)向”是指以行為或工作任務(wù)為主導(dǎo)方向的一種教學(xué)改革策略，強調(diào)關(guān)鍵能力的培養(yǎng)，旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法讓學(xué)習(xí)者互相介紹學(xué)習(xí)內(nèi)容，以檢驗自己對理論知識的掌握度，能夠提高受教育者對知識的運用、表達(dá)及歸納能力，在學(xué)生教育中取得了巨大的成功[4-5]。本研究將旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法運用于高血壓患者的健康教育中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2019年12月至2020年12月在某醫(yī)院住院的高血壓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》對原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，無嚴(yán)重心、腦、腎、惡性腫瘤等疾病，無言語溝通障礙，自愿配合參與研究并簽署知情同意書。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者。最終納入患者90例，無脫落情況。采用隨機數(shù)字表將患者分為觀察組45例，對照組45例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

責(zé)任護(hù)士于入院第1天，向患者發(fā)放高血壓健康手冊，每周對患者進(jìn)行1次高血壓健康教育指導(dǎo)，包括：基本知識宣教，講述高血壓基本知識，吸煙、飲酒對血壓控制的影響，合理膳食等；運動宣教，指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定后逐漸增加運動的幅度、時間及頻次，以不出現(xiàn)心慌、氣急、頭暈等不良反應(yīng)為宜，循序漸進(jìn)進(jìn)行運動，選擇合適的運動形式，如步行、慢跑、打太極拳等；飲食宣教，指導(dǎo)患者正確的膳食攝入(每人每日食鹽≤6 g，食油≤25 g)，控制總熱量和營養(yǎng)比例，根據(jù)實際情況進(jìn)行評價和指導(dǎo)，指導(dǎo)原則是能量平衡、產(chǎn)熱營養(yǎng)素和餐次比例合理；生活習(xí)慣宣教，如戒煙、限酒(每人每日飲酒<45 g)，生活規(guī)律，按時作息，防止疲勞過度和精神緊張等，出院后通過定期回訪了解患者血壓控制情況、自我管理行為情況和生活質(zhì)量情況；藥物指導(dǎo)，高血壓用藥基本知識，強調(diào)用藥時間及劑量，用藥原則。

1.2.2觀察組

患者入院第1天發(fā)放與對照組相同的高血壓健康手冊，采用旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法的高血壓健康教育，流程圖見圖1。每例患者住院期間進(jìn)行兩輪教學(xué)，第一輪患者角色為受教育者，第二輪為施教者，每一輪納入9例患者。首輪開始前，由內(nèi)圈護(hù)士協(xié)助完成高血壓相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。啟動首輪時，由5年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士作為內(nèi)圈健康教育者，外圈為第一批受教育患者，內(nèi)圈護(hù)士分別進(jìn)行不同內(nèi)容的健康宣教，包括基本知識宣教、運動宣教、飲食宣教、生活習(xí)慣宣教、藥物指導(dǎo)。完成后，患者就不同學(xué)習(xí)內(nèi)容向內(nèi)圈護(hù)士進(jìn)行匯報，由內(nèi)圈護(hù)士評估患者學(xué)習(xí)情況并再次對患者未掌握部分進(jìn)行宣教，直至理解掌握后，外圈患者順時針旋轉(zhuǎn)進(jìn)入下一個宣教內(nèi)容，所有內(nèi)容匯報完畢為首輪結(jié)束；隨后內(nèi)圈護(hù)士對首輪患者進(jìn)行評估，評定患者健康教育內(nèi)容掌握是否符合臨床健康教育要求，評估通過后外圈患者即可成為內(nèi)圈宣教者；進(jìn)行第二輪宣教時，原外圈患者成為內(nèi)圈宣教者，對新外圈患者進(jìn)行健康教育內(nèi)容的講解，進(jìn)行新一輪的健康教育，護(hù)士負(fù)責(zé)對外圈患者的評估以及對宣教過程的監(jiān)督與指導(dǎo)。

圖1 旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法健康教育流程圖

1.3 評價指標(biāo)

在干預(yù)前(健康教育前)、干預(yù)后(出院后1個月)分別評價兩組患者的血壓控制情況、自我管理行為、生活質(zhì)量。

1.3.1血壓

由同一名內(nèi)圈護(hù)士于干預(yù)前后使用同一血壓計在院內(nèi)對患者進(jìn)行血壓測量，測量時間為上午9：00-10：00，均在服藥后安靜狀態(tài)下進(jìn)行。

1.3.2自我管理行為

采用高血壓患者自我管理行為測評量表[7]進(jìn)行測評，該量表分為用藥管理、病情監(jiān)測、飲食管理、運動管理、工作與休息管理、情緒管理6個維度，共33 個條目，以從不、很少、有時、經(jīng)常、總是分為5個等級，從低到高分別賦值1～5分；每個維度的條目得分相加代表維度總分，維度總分相加代表自我管理行為總分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我管理行為越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.914，各維度內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.82～0.94，量表總體CVI 為0.91。

1.3.3生活質(zhì)量

采用高血壓患者生命質(zhì)量測定量表[8]進(jìn)行測評，該量表包含軀體功能(8個條目)、心理功能(11個條目)、社會功能(11 個條目)、高血壓特異模塊(17個條目)4個維度，共47個條目；每條目以一點也不、有一點、有些、相當(dāng)、非常依次計1～5分，標(biāo)準(zhǔn)化后總分最高100分，得分越高，說明患者的生活質(zhì)量越好。該量表各維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.75、0.88、0.66、0.79，重測相關(guān)系數(shù)分別為0.90、0.91、0.80、0.75，具有較好的信度、效度、反應(yīng)度和臨床可行性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制情況比較

干預(yù)后觀察組收縮壓及舒張壓控制水平均優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患者血壓控制情況比較 mmHg

2.2 兩組患者自我管理行為情況比較

干預(yù)后觀察組高血壓患者自我管理行為測評量表的用藥管理、工作與休息管理、情緒管理3個維度得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各維度評分(條目均分)見表3。

表3 兩組高血壓患者自我管理行為測評量表各維度評分比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

干預(yù)后觀察組患者生命質(zhì)量測定量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組高血壓患者生命質(zhì)量測定量表各維度評分比較

3 討論

3.1 旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法健康教育能夠改善患者的自我管理行為

健康教育作為受益面廣，經(jīng)濟成本較低的一種高血壓非藥物治療方式，可以顯著提高患者的健康素養(yǎng)，患者的健康素養(yǎng)越高，其自我管理水平越高。多項研究表明，高血壓的防治不僅依靠臨床治療，更多需要患者自我管理[9]，而自我管理行為的建立需要長期持續(xù)的指導(dǎo)和監(jiān)督。行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為人的行為改變是連續(xù)、動態(tài)、逐步推進(jìn)的非單項過程。常規(guī)健康教育采用床邊責(zé)任護(hù)士一對一宣教，患者通常缺少主動性，知識掌握的持久性不足，而本研究將旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法用于高血壓患者的健康教育，外圈患者接受內(nèi)圈護(hù)士的健康宣教，并經(jīng)過內(nèi)圈護(hù)士評估后即可成為內(nèi)圈宣教者，患者由受教育者轉(zhuǎn)變成宣教者并對下一輪患者進(jìn)行健康宣教，閉環(huán)式的健康教育結(jié)構(gòu)，鞏固性的教育模式以及內(nèi)外圈的反饋機制，在提高患者主動性與積極性的同時，能夠為患者提供持續(xù)動態(tài)的指導(dǎo)和監(jiān)督，促進(jìn)患者對高血壓疾病知識的理解，在日常生活中更好地進(jìn)行自我管理；內(nèi)外圈反饋機制還將護(hù)士與患者的主觀能動性相結(jié)合，促進(jìn)護(hù)患的互動交流，幫助醫(yī)護(hù)人員及時調(diào)整患者的健康教育需求；患者從受教育者到宣教者的轉(zhuǎn)變能幫助患者更好地了解高血壓管理知識，在學(xué)習(xí)與教學(xué)過程中促進(jìn)患者間的交流，提高疾病管理的信心與決心，從而提高患者服藥依從性，幫助患者更好地控制血壓。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組患者自我管理行為在用藥管理、工作與休息管理及情緒管理維度觀察組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法用于高血壓患者健康宣教可提高患者自我管理行為能力。

3.2 旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法健康教育能夠改善患者的血壓控制水平并提高生活質(zhì)量

旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法在應(yīng)用于健康教育時，患者既是受教育者，又是宣教者，反復(fù)地進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，調(diào)動了患者的主觀能動性，有助于患者最大限度地掌握高血壓防治的相關(guān)知識并有效地控制血壓[10]，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法分層次對患者進(jìn)行教育，能幫助患者更清晰地根據(jù)自身全面地了解疾病，從各角度進(jìn)行控制，對于血壓控制起到積極作用，同時也增加患者應(yīng)對疾病的信心，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血壓控制水平優(yōu)于對照組，生命質(zhì)量測定量表各維度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 本研究的局限性

本研究也存在一定的不足，包括年齡較大或語言溝通障礙的患者無法順利完成兩輪的健康教育過程，不同患者對教育的需求傾向同樣會影響其學(xué)習(xí)效果。后續(xù)研究將進(jìn)一步優(yōu)化旋轉(zhuǎn)木馬教學(xué)法的流程，可將研究對象擴大至同一區(qū)域(如社區(qū)、養(yǎng)老院等)的高血壓患者，并且在進(jìn)行健康教育前對患者進(jìn)行需求的分析，有目的性及計劃性地為患者提供高血壓健康教育，增強患者自我管理的信心，提高自我效能，改善血壓控制的情況，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。