沈林亞，谷成曉，楊 艷，李祥微，馮曉梅

中國人民解放軍空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，浙江杭州 310007

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性非炎癥性致殘性骨關(guān)節(jié)疾病，表現(xiàn)為滑膜關(guān)節(jié)退變引起的以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限為特征的關(guān)節(jié)病變[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，多發(fā)生于中老年人，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，KOA在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，我國60歲以上人群KOA發(fā)病率高達(dá)49%[2]。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKR)可減輕終末期KOA患者的疼痛，滿足患者的訴求，但也存在術(shù)后下肢力量和關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)到健康水平的情況，甚至最終導(dǎo)致患者殘疾。既往研究表明，在TKR術(shù)后，患者的股四頭肌肌力下降可達(dá)60%，患者可能會(huì)出現(xiàn)切口疼痛，肌肉無力，肌肉骨骼不平衡和膝關(guān)節(jié)伸展受限，甚至持續(xù)屈伸攣縮等不良癥狀，這些癥狀會(huì)影響患者的日常生活、工作長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久[3]。筋骨養(yǎng)身操是由空軍杭州特勤療養(yǎng)中心中醫(yī)專家團(tuán)隊(duì)研發(fā)，分為上肢、頸肩部、腰部、下肢四個(gè)部分筋骨養(yǎng)身操，具有調(diào)節(jié)氣機(jī)、充盈氣血、強(qiáng)健筋骨、舒筋活絡(luò)的作用。本研究對(duì)26例KOA患者，通過筋骨養(yǎng)身操練習(xí)并結(jié)合中藥熏蒸療法治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎2018版診治指南[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷學(xué)、影像學(xué)檢查均診斷為KOA，出現(xiàn)了不同程度屈伸活動(dòng)受限以及關(guān)節(jié)畸形，日常生活及行走出現(xiàn)困難；年齡40～80歲；住院時(shí)間至少4周；符合Ahlback分級(jí)法[4]的Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)；依從性好，同時(shí)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或血管神經(jīng)損傷患者；伴有腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕、急性期關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；并發(fā)其他疾病影響到關(guān)節(jié)者；妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)及對(duì)多種藥物存在變態(tài)反應(yīng)者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。選擇2017年6月至2018年10月在空軍杭州特勤療養(yǎng)中心康復(fù)科住院、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者52例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各26例。觀察組：男12例，女14例；年齡48～72歲，平均年齡(58±3.23)歲；病程15～46 d，平均(25±5.42)d；Ahlback分級(jí)法Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)11例。對(duì)照組：男11例，女15例；年齡50～70歲，平均年齡(60±2.68)歲；病程18～43 d，平均(23±6.12)d；Ahlback分級(jí)法Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)10例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過空軍杭州特勤療養(yǎng)中心倫理委員會(huì)審批。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均采取膝關(guān)節(jié)磁療及超短波理療的治療。對(duì)照組采用中藥熏蒸，觀察組在中藥熏蒸的基礎(chǔ)上做筋骨養(yǎng)身操。

1.2.1對(duì)照組

采用由本中心中醫(yī)科專家提供的方劑進(jìn)行中藥熏蒸。方劑組成：花椒10 g，五加皮15 g，羌活10 g，紫蘇葉10 g，紅花6 g，獨(dú)活10 g，冰片1 g，川芎10 g，炒當(dāng)歸10 g，千年健15 g，柴胡10 g，廣藿香20 g，干姜10 g，茯苓10 g，合歡皮12 g，佩蘭30 g，香薷30 g，藁本15 g。將方劑煎制成中藥藥液約200 ml放入中藥氣療儀，設(shè)定合適的溫度(40～45°)，充分暴露患膝關(guān)節(jié)，將氣療儀噴霧頭對(duì)準(zhǔn)患處進(jìn)行治療，距離約20 cm。每次治療30 min，每天1次，療程為4周。

1.2.2觀察組

在中藥熏蒸的基礎(chǔ)上練習(xí)筋骨養(yǎng)身操。全套筋骨養(yǎng)身操共分24節(jié)，KOA患者僅鍛煉下肢肌肉關(guān)節(jié)為主的筋骨養(yǎng)身操共6節(jié)，包括深蹲拉腿、提踵轉(zhuǎn)膝、敲打膽經(jīng)、敲打足三里、左右蹬腿、伸展髖膝。下肢筋骨養(yǎng)身操動(dòng)作要領(lǐng)見表1。練習(xí)頻率為每天上下午各1次，每次練習(xí)兩遍，每遍時(shí)間約15 min，兩遍中間休息10 min，療程為4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1疼痛程度評(píng)定

在治療前和治療4周后對(duì)兩組進(jìn)行疼痛程度評(píng)定。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛(尚能忍受)；4～6分為中度疼痛(可能影響睡眠)；7～9分為重度疼痛(疼痛劇烈難忍)；10分代表最痛。

1.3.2KOA癥狀評(píng)定

在治療前和治療4周后運(yùn)用KOA癥狀分級(jí)量化表[6]對(duì)兩組進(jìn)行癥狀評(píng)定。輕度：夜間臥床休息時(shí)偶有疼痛或不適，晨僵或起床后有不適感，長途行走(≥1 km)時(shí)出現(xiàn)疼痛或不適，從坐位站立時(shí)有輕度疼痛或不適，最大行走距離≥1 km，日?；顒?dòng)偶有困難；中度：夜間臥床休息時(shí)有疼痛或不適，晨僵或起床后有疼痛，稍活動(dòng)后減輕，短途行走(<1 km)后出現(xiàn)疼痛或不適，從坐位站立時(shí)疼痛或不適明顯，最大行走距離0.3～<1 km，日?；顒?dòng)時(shí)有困難；重度：夜間臥床休息時(shí)頻繁疼痛，晨僵或起床后疼痛明顯，活動(dòng)后不能減輕，一行走就疼痛，行走后疼痛加重，從坐位站立時(shí)疼痛明顯，需要幫助，最大行走距離<0.3 km，日常活動(dòng)不能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療4周與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后KOA癥狀程度比較

治療后兩組患者的KOA癥狀程度明顯減輕，見表3。

表3 兩組患者治療前后的KOA癥狀程度比較 例(%)

3 討論

3.1 KOA的病理機(jī)制

KOA發(fā)病后，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變化，并逐漸累及軟骨下滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶組織，導(dǎo)致軟骨脫失，最終引起關(guān)節(jié)功能下降或畸形，其亦屬于一種嚴(yán)重性、慢性以及進(jìn)行性關(guān)節(jié)病[7]?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄澳I為先天之本，腎主骨，肝主筋，肝腎同源”“脾為后天之本，氣血生化之源”，人到中老年以后，肝腎精血虧虛，脾胃虛弱，氣血不足，則筋骨不堅(jiān)、失養(yǎng)，加之外邪乘虛侵襲，痹阻肌肉關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故關(guān)節(jié)晨僵疼痛，屈伸活動(dòng)受限[8]。

3.2 中藥熏蒸治療KOA的原理

中藥熏蒸療法是選用一定的藥物經(jīng)過加熱產(chǎn)生的溫?zé)崴帤?，熏蒸患部，利用藥物的藥力和蒸汽滲透作用，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、疏散風(fēng)寒、祛風(fēng)除濕、殺蟲止癢等治療作用，從而減輕關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。方中花椒、五加皮、羌活、獨(dú)活、千年健、藁本祛風(fēng)濕，紫蘇葉、廣藿香、佩蘭、香薷行氣化濕，紅花、川芎、炒當(dāng)歸活血化瘀，茯苓健脾化濕，干姜溫經(jīng)通絡(luò)。本研究顯示，對(duì)照組單純采用由專家提供的方劑進(jìn)行中藥熏蒸治療4周后，VAS評(píng)分較治療前有明顯下降，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；KOA癥狀程度與治療前比較有明顯緩解，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 筋骨養(yǎng)身操治療KOA能有效緩解疼痛

筋骨養(yǎng)身操是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)編創(chuàng)而成，具有簡便、易學(xué)、實(shí)用等特點(diǎn)，即練習(xí)不受時(shí)間、天氣和場地限制，適用于各類人群。全套養(yǎng)身操共分為4個(gè)部分24節(jié)，上肢筋骨養(yǎng)身操(6節(jié))、頸肩部筋骨養(yǎng)身操(8節(jié))、腰部筋骨養(yǎng)身操(4節(jié))、下肢筋骨養(yǎng)身操(6節(jié))，既可系統(tǒng)練習(xí)，也可選取重點(diǎn)部位針對(duì)性鍛煉。通過練習(xí)，能促進(jìn)血液循環(huán)和功能恢復(fù)，達(dá)到調(diào)節(jié)氣機(jī)、充盈氣血、強(qiáng)健筋骨、舒筋活絡(luò)的目的。長期鍛煉還可陶冶情操、緩解壓力，幫助鍛煉者進(jìn)入最佳的心身狀態(tài)。針對(duì)KOA患者選取下肢筋骨養(yǎng)身操重點(diǎn)練習(xí)。下肢筋骨養(yǎng)身操，能活絡(luò)下肢關(guān)節(jié)，鍛煉下肢肌肉，增強(qiáng)肌力，緩解下肢肌肉疲勞等。經(jīng)常鍛煉可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善下肢靜脈回流，防止下肢靜脈瘀血，減輕腿部腫脹、疼痛等癥狀。同時(shí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，維持關(guān)節(jié)及肌力的穩(wěn)定性，從而達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的[9]。本研究顯示，KOA患者采用中藥熏蒸輔以筋骨養(yǎng)身操(觀察組)的治療方法，相較于單純中藥熏蒸法(對(duì)照組)，其VAS評(píng)分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步說明中藥熏蒸加上筋骨養(yǎng)身操練習(xí)能夠明顯減輕KOA患者的疼痛，更有助于KOA患者的康復(fù)。

3.4 筋骨養(yǎng)身操對(duì)于改善KOA癥狀不明顯的原因分析

基于本研究結(jié)果，觀察組和對(duì)照組僅在VAS評(píng)分上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而KOA癥狀評(píng)定未見明顯差別，究其原因：入組病例總數(shù)偏少，使得KOA癥狀評(píng)定基于嚴(yán)重程度分組時(shí)樣本容量相對(duì)缺乏，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響；筋骨養(yǎng)生操作為輔助療法，其目的是增強(qiáng)KOA患者下肢血液流動(dòng)，最終改善疼痛，而對(duì)晨僵等癥狀并無顯著對(duì)癥療效；同時(shí)，本研究所納入KOA癥狀評(píng)定的主要是中、重度患者，其癥狀相對(duì)復(fù)雜且頑固，并非單純依據(jù)疼痛減輕即判斷治療有效。因此，還需要更多實(shí)驗(yàn)加以論證筋骨養(yǎng)生操對(duì)于KOA患者非疼痛癥狀的改善情況。后續(xù)研究可以在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)之上，盡量均衡輕、中、重度患者的組內(nèi)分布，從而更加客觀、全面地分析和評(píng)價(jià)筋骨養(yǎng)身操對(duì)于KOA患者的療效。