蘇素花，鄭慧芳，張培培

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

慢性腎臟病(CKD)指不同原因?qū)е碌哪I臟損傷(腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常)，伴有或不伴有腎小球濾過率(GFR)下降≥3個月[1]。我國CKD患者的發(fā)生率為10%～12%[2]。由于CKD具有病程長、病因復(fù)雜且不可逆等特點(diǎn)，對患者造成巨大的心身傷害，還會給患者的睡眠質(zhì)量帶來不同程度的負(fù)性影響，其睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)45%～80%，睡眠障礙會引起生活質(zhì)量下降、免疫功能紊亂，增加心腦血管和死亡事件[3]。中醫(yī)認(rèn)為失眠的病機(jī)是“陽不入陰”。引陽入陰是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，通過中醫(yī)手法舒緩患者緊張狀態(tài)，將興奮陽狀態(tài)轉(zhuǎn)為抑制陰狀態(tài)，以達(dá)到安神入睡[4]。氣息導(dǎo)引是一種冥想方法，以達(dá)到放松患者全身心的目的。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科采用引陽入陰推拿配合氣息導(dǎo)引法干預(yù)CKD患者失眠癥狀，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018年3月至12月在醫(yī)院住院的CKD失眠患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CKD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)病證診療常規(guī)》不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[6]總分>7分；年齡≥18歲；患者意識清楚，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：門診患者，妊娠者，合并有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管疾病者，伴有精神病史者，急性腦卒中患者；預(yù)期住院時間無法完成全部治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：資料不全者；病情發(fā)生變化或發(fā)生意外事件，不能配合治療者。本研究通過醫(yī)院倫理審查，患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各40例。觀察組男23例，女17例；平均年齡(44.80±12.12)歲；原發(fā)?。耗I小球腎病14例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病7例，其他腎病3例；PSQI總分平均(14.63±3.00)分。對照組男21例，女19例；平均年齡(47.35±10.60)歲；原發(fā)?。耗I小球腎病13例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病8例，其他腎病2例；PSQI總分平均(14.30±3.09)分。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、PSQI總分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用中西醫(yī)綜合治療，辨證施護(hù)和情志指導(dǎo)。起居有常，定時就寢，環(huán)境安靜適宜，就寢前熄燈避光。指導(dǎo)患者睡前避免緊張和興奮的活動，少說話思考，不看驚險的文字或影視；睡前中藥沐足10～20 min；飲食宜清淡易消化，忌食辛辣刺激食物，忌飲濃茶、咖啡等令大腦興奮食物，睡前不宜過飽，適當(dāng)增加補(bǔ)益安神類食物如山藥、龍眼、海參、百合、大棗、黃芪粥或酸棗仁粥；將利尿劑盡量安排在日間使用，20:00后囑患者少喝水，以免夜尿影響睡眠。向患者宣教CKD的相關(guān)知識，正確認(rèn)識疾病，保護(hù)殘腎功能，進(jìn)行正確心理疏導(dǎo)，盡量消除患者的顧慮。干預(yù)時間15 d。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上，予引陽入陰推拿配合氣息導(dǎo)引法干預(yù)。操作安排在晚上9點(diǎn)左右進(jìn)行，操作前，評估患者頭面部皮膚是否完整，指導(dǎo)患者排空大小便，取舒適仰臥位。先開始?xì)庀?dǎo)引，操作者坐于患者頭頂側(cè)治療床旁的凳子上，松散患者頭發(fā)，暴露前額皮膚，播放舒緩的音樂，操作者以柔和的言語引導(dǎo)患者想象放松，如“在藍(lán)天白云下，太陽很暖，我躺在廣闊平坦的草地上，自由地呼吸清甜的空氣，吸——呼——吸——呼，頭頂?shù)陌自普嫫?，它們形態(tài)千姿百態(tài)，有的像又白又甜的棉花糖，真想咬一口，有的細(xì)碎云塊像朵朵白玉蘭花，散發(fā)著清香，裝飾著寬廣無邊的藍(lán)天……今天的心情也是藍(lán)色的，從頭到腳都是自由的……”，引導(dǎo)患者短時間內(nèi)肢體放松，指導(dǎo)患者跟隨操作者行腹式呼吸，將吸氣緩慢地傳送到丹田，使腹部自然地起伏，呼氣時慢慢吐出氣息，使患者呼吸更加深長、自然、勻細(xì)，脈搏頻率降低，使機(jī)體的氣機(jī)調(diào)合到最佳狀態(tài)。再引陽入陰推拿，清潔雙手后，在雙手的大拇指和食指上均勻涂少許按摩乳，自患者頭面部開始進(jìn)行推拿：第一步開天門，兩拇指以“一指禪”自下而上交替直推，由眉心按揉至百會(兩眉中間至前百會成一直線)，經(jīng)眉心穴、神庭穴、上星穴、天鷹穴、囟會穴、眉沖穴；第二步推坎宮，雙手大魚際及拇指自印堂沿眉向眉梢成一橫線作分推至太陽穴；第三步揉太陽穴，以蝴蝶飛手法用拇指指端揉按太陽穴；第四步按百會穴，拇指按或揉法按揉百會穴，力度不宜過大，以患者舒適為則；第五步按安眠穴，用雙手中指指端由風(fēng)池穴勾至安眠穴處作按壓；第六步按承漿勾廉泉，雙手中指由安眠穴順勢勾至下頜廉泉穴，以中指指端勾按，以一側(cè)食指固定下頜，拇指按壓承漿穴；最后以操作者對搓勞宮穴5次后輕按患者面頰結(jié)束推拿。推拿過程中音樂根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)五行歸類理論，選擇漢宮秋月、二泉映月、平沙落雁、梁祝和月光奏明曲等羽類音樂，以益腎安神，音樂循環(huán)播放，聲音<50 dB。在臨床操作過程中，操作前選擇安靜舒適的環(huán)境，避開其他的治療護(hù)理，關(guān)注患者的反應(yīng)及主訴，按摩手法的輕重以患者的舒適為宜。操作中每個推拿步驟重復(fù)30～50次，所有推拿步驟做2～3輪，持續(xù)20 min。7次為1個療程，療程間休息1～2 d，連續(xù)2個療程。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1PSQI

PSQI包括7個因子(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，每個因子計0～3分，總分范圍0～21分[6]。分值越高說明睡眠質(zhì)量越差。由?？谱o(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)15 d后進(jìn)行評價并記錄結(jié)果。

1.3.2失眠治療效果

療效參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)》中失眠癥療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床實際情況制定[5]。治愈：指睡眠正常，癥狀消失；好轉(zhuǎn)：指睡眠時間延長，癥狀改善；無效：指睡眠無改善。總有效率=(治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。夜班護(hù)士每日記錄患者的睡眠時間，睡眠形態(tài)及患者醒后癥狀，干預(yù)15 d后由主管醫(yī)生進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較

干預(yù)前兩組PSQI各因子評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組患者睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物5個因子得分和PSQI總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較

2.2 兩組失眠治療效果比較

觀察組失眠治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組失眠治療效果比較

3 討論

3.1 CKD失眠的病機(jī)

CKD患者睡眠狀況不容樂觀，其失眠發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通內(nèi)科住院患者失眠的發(fā)生率[7]。大部分CKD患者因深受失眠的困擾，長期服用安眠藥物，進(jìn)而產(chǎn)生藥物依賴或藥物抵抗，且不能達(dá)到較好的睡眠質(zhì)量，生活質(zhì)量明顯下降。失眠中醫(yī)亦稱“不寐”，內(nèi)經(jīng)稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰所得[8]?！吨T病源候論·大病后不得眠候》中提道：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠?！盋KD患者久病腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎，心腎不能相濟(jì)，陰不入陽，所以失眠。

3.2 引陽入陰推拿手法配合氣息導(dǎo)引治療能改善CKD患者失眠癥狀

CKD 患者腎氣虧虛，腎不納氣，攝納失常，氣浮于上，出現(xiàn)呼吸節(jié)奏紊亂，人體內(nèi)部活動失調(diào)。本研究通過引陽入陰推拿手法配合氣息導(dǎo)引干預(yù)CKD失眠患者，使患者生理心理放松，心腎相交，引陽入陰。氣息導(dǎo)引法在操作者低柔的言語引導(dǎo)下，引氣至丹田，CKD患者緊張的生理心理得到放松，呼吸均勻自然。中醫(yī)認(rèn)為，頭為諸陽之會，百脈之宗，通過柔和緩慢、自然的連續(xù)刺激推拿手法按摩頭部的百會、印堂、安眠、太陽、風(fēng)池、廉泉和承漿等穴位，可調(diào)節(jié)氣血通暢和臟腑功能，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽護(hù)于外，陰陽協(xié)調(diào)，則神志安寧。百會在顛頂部，深處為腦，是督脈經(jīng)穴，能通達(dá)陰陽脈絡(luò)；印堂、安眠、太陽為經(jīng)外奇穴，有安神促睡眠作用；風(fēng)池為足少陽、陽維脈交會穴，有壯陽益氣功效；廉泉穴為任脈、陰維脈交會穴，具有收引陰液之功效；承漿穴是任脈與足陽明胃經(jīng)的交會穴，引水體內(nèi)的功效。諸穴引陽入陰推拿后，有效改善CKD患者失眠癥狀。結(jié)果顯示，觀察組患者PSQI總分及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物因子得分低于對照組，觀察組失眠治療效果好轉(zhuǎn)及治愈例數(shù)均多于對照組，總有效率為95.00%，優(yōu)于對照組的70.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明引陽入陰推拿配合氣息導(dǎo)引法可在一定程度上改善CKD患者失眠癥狀。