裴利珍，杜麗萍，黃利雙，肖 玲，呂 妃

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

我國每年有近200萬新發(fā)腦卒中病例，超過70%的腦卒中患者會(huì)遺留不同程度神經(jīng)功能缺損，腦卒中后導(dǎo)致的偏癱使得患者喪失部分運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重的不良影響[1]。急性腦卒中患者為了降低顱內(nèi)壓、降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、減少腸內(nèi)營養(yǎng)的誤吸率和反流率等，常需保持半臥位。而偏癱患者因患側(cè)肢體的肌張力喪失或減退，其恢復(fù)過程中又可出現(xiàn)肌張力的不平衡和不協(xié)調(diào)，另外由于半臥位需床頭抬高30～45°標(biāo)準(zhǔn)，重力作用下極易使軀體下滑，需要經(jīng)常將患者身體往床頭抬，增加了護(hù)理人員和陪護(hù)人員的工作量。一般患者可以在床尾置一軟枕墊于足底以保持體位，但腦卒中患者常伴有肢體癱瘓、意識(shí)障礙等，配合度差，足底不易著力。為減輕腦卒中偏癱患者半臥位的不適，減少相關(guān)的并發(fā)癥，筆者制作了一款半臥位防下滑保險(xiǎn)褲(專利號(hào)ZL 2016 2 0885261.0)，并應(yīng)用于臨床，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年1月至2019年2月浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者入組前經(jīng)頭顱CT與MRI檢查符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；根據(jù)病情需要抬高床頭30°以降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，間斷性半臥位，每日半臥位時(shí)間≥6 h；日常生活能力量表(ADL)評(píng)分[3]≤40分，伴肌力在0～3級(jí)的軀體移動(dòng)障礙患者；鼻飼的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)水平障礙患者(格拉斯哥昏迷評(píng)分<12分)及伴重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥患者；臨床使用中患者或家屬提出異議或有心理影響者；體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28者。患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組57例，觀察組63例。兩組患者性別、年齡、疾病診斷、偏癱肢體肌力等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予半臥位常規(guī)護(hù)理，床頭搖高30～45°，必要時(shí)搖高床尾20～30°，防止下滑。兩組半臥位狀態(tài)時(shí)的仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位交替更換，每2 h更換一次體位，背上墊三角翻身枕。觀察組患者半臥位休息時(shí)穿自制的半臥位防下滑保險(xiǎn)褲。

1.2.1半臥位防下滑保險(xiǎn)褲的制作

半臥位防下滑保險(xiǎn)褲類似于一條背帶褲，由可調(diào)節(jié)肩帶、后片褲身、前片褲身、拉鏈、可調(diào)節(jié)腰帶組成。可調(diào)節(jié)肩帶采用無彈力純棉布，肩部裝有可調(diào)節(jié)扣。褲身均用微彈力純棉布，后片褲身和前片褲身在褲襠處縫合，前片褲身與后片褲身在前腰及腹部位置左右兩邊各以一條拉鏈連接，可打開?？烧{(diào)節(jié)腰帶縫合在雙側(cè)腰部。防下滑保險(xiǎn)褲長(zhǎng)度106 cm，有兩個(gè)型號(hào)，適合BMI<24(均碼)和BMI 24～28(超大碼)的患者。均碼保險(xiǎn)褲的腰圍直徑為53 cm，腿圍直徑40 cm；超大碼保險(xiǎn)褲在均碼的尺寸基礎(chǔ)上腰圍增加20 cm，即平面圖上為63 cm，腿圍增加10 cm，即平面圖上為45 cm。半臥位防下滑保險(xiǎn)褲裁剪示意圖見圖1。

圖1 半臥位防下滑保險(xiǎn)褲裁剪示意圖

1.2.2半臥位防下滑保險(xiǎn)褲的使用方法

先打開拉鏈攤平，將整個(gè)褲身采用“給臥床患者更換床單”法[4]墊于患者臀部、背部，然后將前片褲身從會(huì)陰部拉出，拉上兩邊的拉鏈。雙側(cè)的可調(diào)節(jié)肩帶固定在床頭欄桿上，平臥位時(shí)可調(diào)節(jié)腰帶固定在雙側(cè)床欄上，側(cè)臥位時(shí)為防止肩部不適在朝上的肩下墊軟枕。左側(cè)臥位時(shí)2根可調(diào)節(jié)腰帶固定在左側(cè)床欄上，右側(cè)臥位時(shí)2根可調(diào)節(jié)腰帶固定在右側(cè)床欄上。通過可調(diào)節(jié)肩帶的可調(diào)節(jié)扣和調(diào)節(jié)腰帶的長(zhǎng)度調(diào)整患者的臥位姿勢(shì)，以患者自感舒適為準(zhǔn)。臥床患者更換尿布或床上大小便時(shí)打開拉鏈攤平褲體即可。患者每日穿保險(xiǎn)褲的時(shí)間至少6 h，連續(xù)使用時(shí)每2 h放松肩帶和打開拉鏈10～15 min，以減輕肩部和會(huì)陰部的牽拉力。半臥位防下滑保險(xiǎn)褲使用圖見圖2。

圖2 半臥位防下滑保險(xiǎn)褲使用圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1舒適度及下滑情況

評(píng)價(jià)兩組患者半臥位時(shí)的舒適度及下滑情況。采用自制的舒適度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，每天統(tǒng)計(jì)兩個(gè)時(shí)間段，分別為上午和下午在患者更換臥位后的1 h、2 h詢問患者的舒適度，統(tǒng)計(jì)感覺腰骶部酸痛、腿部不適及身體下滑超過10 cm的患者例次。觀察10 d，對(duì)照組共觀測(cè)1 140例次，觀察組共觀測(cè)1 260例次。

1.3.2離床

離床包括擅自離床及墜床。觀察兩組患者觀察期內(nèi)離床的發(fā)生情況。

1.3.3并發(fā)癥

入組的10 d內(nèi)，觀察兩組患者的壓力性損傷情況，包括壓傷前期、1～4期壓力性損傷、不可分期及深部組織損傷[5]。卒中相關(guān)性肺炎，卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加劇，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段舒適度及下滑情況比較

維持半臥位1 h和2 h觀察組舒適程度及下滑情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段舒適度及下滑情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥及離床發(fā)生情況比較

觀察組離床的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組壓力性損傷和卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其中，對(duì)照組壓傷前期有4例、1期壓力性損傷1例、2期壓力性損傷1例，觀察組1例壓力性損傷為壓傷前期。但P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者并發(fā)癥及離床發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及離床發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 使用半臥位防下滑保險(xiǎn)褲能提高患者的舒適度

患者半臥位時(shí)穿上自制的半臥位防下滑保險(xiǎn)褲，身體重心上移，防止了下滑，向上的牽拉力也減輕了臀部的受力。兩邊腰部的繃帶分別綁在兩側(cè)床欄上，可以減輕保險(xiǎn)褲上提時(shí)牽引導(dǎo)致的剪切力，患者受力均勻，舒適感增加，也減輕了患者肩腰背及尾骶部的酸痛、腿部不適等感覺。小部分患者穿上保險(xiǎn)褲時(shí)間長(zhǎng)后感覺會(huì)陰部有輕微向上的牽拉感，但此不適感明顯低于半臥位下滑的不適，且護(hù)理人員會(huì)計(jì)劃性的將前片褲身的拉鏈及肩帶每2 h放松10～15 min，避免引起牽拉感。研究結(jié)果顯示，觀察組各時(shí)間段內(nèi)的舒適度優(yōu)于對(duì)照組。說明使用半臥位防下滑保險(xiǎn)褲能提高患者的舒適度。

3.2 使用半臥位防下滑保險(xiǎn)褲可降低腦卒中偏癱患者離床的發(fā)生率

腦卒中偏癱患者肢體平衡失調(diào)、行動(dòng)不靈便、生活自理能力下降等，極易發(fā)生墜床跌倒等意外事件。筆者自制的半臥位防下滑保險(xiǎn)褲本身就是一種身體約束具，肩帶和腰帶相對(duì)固定了患者的肩部和腰部，因而部分制動(dòng)了患者的身體，但又不會(huì)約束患者的肢體，不影響患者進(jìn)行床上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，極大地降低了患者擅自離床及墜床的風(fēng)險(xiǎn)。另外保險(xiǎn)褲使用后能減少壓瘡的發(fā)生率，所以也可減少氣墊床的使用率，降低墜床的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者無一例離床、墜床事件發(fā)生。

3.3 使用半臥位防下滑保險(xiǎn)褲對(duì)腦卒中偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響

3.3.1對(duì)卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者較為常見的并發(fā)癥之一，有研究表明，其發(fā)生率約為37%[7]。鼻飼時(shí)根據(jù)患者病情將床頭抬高30～90°，保持半臥位或坐位，注入食物后繼續(xù)保持原體位30 min，比鼻飼時(shí)床頭抬高<30°的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯減少[8]，因此半臥位的有效維持對(duì)腦卒中患者來說非常重要。本研究自制的防下滑保險(xiǎn)褲因肩帶向上牽拉的作用能有效幫助患者維持半臥位，觀察組使用1 h、2 h后身體下滑>10 cm的例次明顯少于對(duì)照組，觀察組發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于研究觀察時(shí)間較短，樣本量不足，所以導(dǎo)致觀察組與對(duì)照組間的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此需要在后續(xù)的研究中延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并開展大樣本研究。

3.3.2對(duì)壓力性損傷發(fā)生率的影響

臥床患者床頭抬高角度越高、時(shí)間越長(zhǎng)、尾骶部壓力和剪切力越大，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性就越高。因此預(yù)防壓力性損傷指南和循證研究建議床頭抬高需≤30°、持續(xù)時(shí)間≤30 min以減輕局部壓力、剪切力和有效預(yù)防壓力性損傷[9]。由此可見，半臥位是預(yù)防壓力性損傷和卒中相關(guān)性肺炎措施中存在沖突的建議，如何兼顧預(yù)防壓力性損傷和卒中相關(guān)性肺炎需要探索一種優(yōu)化的體位。而筆者自制的半臥位防下滑保險(xiǎn)褲有助于優(yōu)化這種體位，既防止下滑，又可減少臀部的受力，使身體受力更均勻，能有效降低半臥位時(shí)的垂直壓力，減小身體下滑過程中的摩擦力和剪切力，有助于壓力性損傷的預(yù)防。研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者壓力性損傷發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組發(fā)生壓力性損傷6例，觀察組只有1例患者尾骶部皮膚壓紅明顯，且為壓傷前期，予減壓、康惠爾透明貼保護(hù)2 h后皮膚顏色即恢復(fù)正常。因此，半臥位防下滑保險(xiǎn)褲在理論上可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率，但仍需經(jīng)過大樣本，多階段研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，由于半臥位防下滑保險(xiǎn)褲對(duì)會(huì)陰部、尾骶部存在一定的摩擦力，因此部分高?；颊咴谑褂脮r(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)放松時(shí)間，后續(xù)研究可對(duì)半臥位防下滑保險(xiǎn)褲的制作材料進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整。