北京北亞骨科醫(yī)院（102401）賈立華 徐娟 李云生

我國60歲以上老年人口有1.34億，占總?cè)丝跀?shù)的10%以上。老年人多種慢病共存，如心腦血管病、糖尿病、神經(jīng)精神疾病等需要同時合并多種藥物，導(dǎo)致用藥不良事件增加[1]。為了解老年住院患者多重用藥的不適宜用藥現(xiàn)狀及潛在用藥風(fēng)險，針對既往醫(yī)院實施醫(yī)囑審核與點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)潛在不適宜用藥問題和藥物不良事件風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 依據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計排名，回顧性分析2017年～2019年臨床藥師開展醫(yī)囑審核與點(diǎn)評的不適宜用藥結(jié)果。

1.2 研究方法 采用Excel表記錄所有不適宜用藥患者年齡、性別、不適宜用藥類型和原因分析，其中年齡≥60歲設(shè)為研究組，低于60歲設(shè)為對照組。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以± s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料用百分比或率表示，比較采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不適宜用藥的基本信息 點(diǎn)評涉及病例3084例，其中≥60歲老年患者病例2184例，占70.8%。所點(diǎn)評不適宜用藥病例797例，其中≥60歲老年患者病例612例，占76.8%，男/女為291/321，年齡為（76.2±9.4）歲，合理率為72.0%。＜60歲老年患者病例185例，占23.2%，男/女為121/64，年齡為（45.6±11.9）歲，合理率為79.4%。兩組患者用藥合理率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 常見不適宜用藥類型 點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題包括適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、療程不適宜、溶媒選擇不適宜、聯(lián)合用藥不適宜和存在禁忌證，發(fā)現(xiàn)問題類型的例數(shù)和主要問題描述見附表1。

附表1 常見不適宜用藥類型及問題

2.3 老年患者不適宜用藥比較 為評價老年患者常見用藥問題和存在臨床風(fēng)險，將不同問題類別分別進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果和構(gòu)成比見附表2，采用Χ2檢驗對比兩組差異，結(jié)果顯示在相互作用和禁忌證用藥問題上兩組具有顯著差異。

附表2 老年患者不適宜用藥類型比較[n(%)]

3 討論

3.1 老年住院患者不適宜用藥的審核評價方法 最常用標(biāo)準(zhǔn)包括美國老年醫(yī)學(xué)會發(fā)布Beers標(biāo)準(zhǔn)，愛爾蘭Cork大學(xué)制訂STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)，2017年中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)在篩查潛在過度用藥、錯誤用藥和遺漏藥物方面發(fā)揮了重要警示作用，在藥師審核與點(diǎn)評用藥醫(yī)囑中作為重要依據(jù)。

3.2 我院老年患者常見用藥不良事件評價分析 文獻(xiàn)報道[2]分布較多的中國老年人潛在不適當(dāng)用藥包括認(rèn)知功能受損、心動過緩或直立性高血壓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、消化道出血及消化道潰瘍等，存在潛在不適當(dāng)用藥患者住院發(fā)生率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和急診發(fā)生率顯著高于不存在潛在不適當(dāng)用藥患者。中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]中，氯吡格雷為A級警示藥物，發(fā)生血液系統(tǒng)不良反應(yīng)包括血小板減少、中性粒細(xì)胞減少、胃腸道出血、紫癜、鼻出血、眼部出血、血尿和顱內(nèi)出血；STOPP標(biāo)準(zhǔn)提示伴有出血性疾病者使用氯吡格雷為出血高風(fēng)險；Beers標(biāo)準(zhǔn)沒有記載。

從我院審核結(jié)果看，發(fā)生不良事件主要包括出血事件、低血糖事件和白細(xì)胞下降事件，相關(guān)用藥包括硫酸氯吡格雷、α-硫辛酸和桂哌齊特，與文獻(xiàn)報道相符。100例應(yīng)用氯吡格雷患者中，有明確出血檢驗結(jié)果的為11例，出血事件發(fā)生率為11%，略高于CAPRIE研究報道的出血事件9.3%的概率[4]。出血患者除了氯吡格雷外，還存在聯(lián)合應(yīng)用銀杏葉提取物注射液、丹紅注射液、注射用血塞通等存在出血風(fēng)險的中藥制劑[5]。3例老年患者應(yīng)用α-硫辛酸后出現(xiàn)低血糖事件，由于α-硫辛酸可加強(qiáng)胰島素和口服降糖藥的降糖效果，使出現(xiàn)低血糖癥的風(fēng)險增加；2例老年患者應(yīng)用馬來酸桂哌齊特注射液出現(xiàn)白細(xì)胞減少，雖然未能在Beers、STOPP和中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)，但其潛在風(fēng)險不容忽視。

3.3 老年患者相互作用和禁忌證用藥分析 老年患者存在相互作用和用藥禁忌的比例分別為8.5%和10.9%，與非老年患者存在顯著差別（8.5% VS 3.24%和10.9% VS 5.4%）。莫西沙星與Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮合用可增加QT間期延長風(fēng)險，而Beers標(biāo)準(zhǔn)明確指出胺碘酮可有效維持竇性心律，但較其他抗心律失常藥物毒性大；由于胺碘酮可導(dǎo)致嚴(yán)重QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常，中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)也將其列為高危藥品。美洛昔康和依托考昔合用會增加胃腸道不良反應(yīng)，如消化道潰瘍、胃腸道出血和穿孔。正在接受呋塞米治療患者，合用依托考昔和厄貝沙坦后，血肌酐值較前升高。非甾體抗炎藥與銀杏葉有協(xié)同抗血小板作用，聯(lián)合使用應(yīng)建議監(jiān)測出血風(fēng)險。

禁忌證用藥的出現(xiàn)多源于對患者病生理指標(biāo)變化的忽視。例如老年患者應(yīng)用馬來酸桂哌齊特出現(xiàn)劑量偏大、配制藥物濃度過高的問題，而當(dāng)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少時，容易忽略馬來酸桂哌齊特所引發(fā)藥源性白細(xì)胞下降，不能及時停藥；腸內(nèi)營養(yǎng)乳TPF-T藥品說明書記載，嚴(yán)重肝、腎功能不全禁忌使用，審核發(fā)現(xiàn)部分腎小球濾過率低于30ml·min-1老年患者使用了腸內(nèi)營養(yǎng)乳TPF-T。1例高齡應(yīng)用莫西沙星患者，生化檢查發(fā)現(xiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、AST水平高于5 ULN，且Child-Pugh分級為C級，為莫西沙星使用禁忌證。

3.4 其他老年患者用藥風(fēng)險分析 高齡患者使用說明書限定最大劑量，療程偏長也是產(chǎn)生用藥風(fēng)險的重要原因。奧拉西坦日劑量高于4.0g時，容易出現(xiàn)精神興奮和睡眠紊亂。依達(dá)拉奉說明書警告，80歲以上患者慎用，追溯該藥的原始研究文獻(xiàn)[6][7][8]，均為日劑量60mg，研究人群沒有高齡患者。說明書強(qiáng)調(diào)，老年患者考慮耐受性差，不建議用至最大劑量，9例高齡患者應(yīng)用注射用鹿瓜多肽出現(xiàn)肝酶指標(biāo)異常，其中6例為老年患者。2例老年患者用注射用血栓通療程超出說明書建議15天療程，出現(xiàn)用藥后大便潛血陽性。