王 玲，徐惠麗，熊榮榮，韓 丹，袁民輝，邢利民

襄陽市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，湖北441000

腦卒中后吞咽困難發(fā)生率為40%[1]，主要與吞咽動作相關(guān)的肌肉同舌運(yùn)動隨意性時間拖延協(xié)調(diào)性下降有關(guān)[2]。22%的腦卒中吞咽困難病人會發(fā)生誤吸[3]，反復(fù)誤吸會引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡，對病人生活質(zhì)量造成巨大影響。目前，臨床針對吞咽困難的干預(yù)措施主要為口腔感覺訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練等[4]，行之有效的口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)包括冷刺激訓(xùn)練、嗅覺刺激、K點刺激等，其中，臨床常用的冷刺激用物較為單一，多為冰鹽水。風(fēng)油精的化學(xué)成分能同時滿足味覺、嗅覺及冷刺激[5]，故本研究將日常生活中常用的醒神劑風(fēng)油精作為口腔護(hù)理液應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難病人的口腔感覺訓(xùn)練，結(jié)果顯示病人的吞咽功能明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2018 年1 月—2018 年12 月收治的80 例腦卒中后吞咽困難病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腦MRI 或CT 檢查確診，符合各類腦血管病診斷要點[6]中關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合《吞咽障礙評估與治療》[7]中吞咽困難相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中病程≤6 個月；③洼田飲水試驗≥Ⅲ級并留置胃管；④意識清醒，能積極配合治療；⑤病人或者法定監(jiān)護(hù)人知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重癡呆、精神疾病、失語、意識障礙；②合并嚴(yán)重急性傳染病，肝、腎、心血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；③合并口腔疾病、食管癌；④無法配合完成訓(xùn)練。按入院順序奇偶數(shù)序號將病人分為對照組和試驗組，每組40 例。兩組病人性別、年齡、洼田飲水試驗級別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予腦血管病基礎(chǔ)治療（吸氧及調(diào)節(jié)血糖、血壓、血脂、營養(yǎng)）[8]、吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練（咽反射訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練以及口咽喉肌、面頰肌、舌肌功能訓(xùn)練）[9]、口腔功能訓(xùn)練（張口訓(xùn)練、伸舌訓(xùn)練、舌舔口角、圍繞牙齒打圈等）、被動‐主動頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。對病人進(jìn)行口腔護(hù)理具體操作流程為病人取坐位或半坐位，操作前取下活動義齒，清除咽喉部痰液和口腔內(nèi)唾液，按照口腔護(hù)理操作流程進(jìn)行口腔清潔，按照牙齒左外側(cè)面→右外側(cè)面→左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→左側(cè)頰部→右上內(nèi)側(cè)面→右上咬合面→右下內(nèi)側(cè)面→右下咬合面→右側(cè)頰部→舌面→硬顎的順序擦拭，同時鼓勵病人做伸舌、卷舌、舔下唇、舔左右口角、舌圍繞牙齒打圈、上下牙齒空咀嚼動作10 次[10]，口腔護(hù)理時間為上午和下午餐前30 min 進(jìn)行。

1.2.1 對照組 在一般治療與護(hù)理基礎(chǔ)上用冰鹽水進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理及口腔淺知覺刺激。口腔淺知覺刺激具體操作步驟為：先取出事先制作完成的冰棉棒，將其邊緣冰碴去除，囑病人張嘴，用冰棉棒涂擦刺激病人兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根，再用冰鹽水長棉棒刺激咽喉部，誘發(fā)病人嘔吐反射[11]。每日刺激2 次，每次15 min。

1.2.2 試驗組 在一般治療與護(hù)理基礎(chǔ)上用風(fēng)油精口腔護(hù)理液代替冰鹽水進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理及口腔嗅覺、味覺、感知覺刺激。風(fēng)油精口腔護(hù)理液配制方法為38～40 ℃溫水100 mL+云南白藥風(fēng)油精1 mL（6 滴或7 滴）?？谇恍嵊X、味覺、感知覺刺激具體操作步驟為：先用無菌鉗包繞3 cm×3 cm 的紗塊蘸取風(fēng)油精混合液涂擦、刺激兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根，再用蘸有風(fēng)油精口腔護(hù)理液的長棉棒刺激咽喉部，誘發(fā)病人嘔吐反射，使舌被動向外伸展，再囑病人做吞咽動作。每日2 次，每次15 min。

1.3 評價指標(biāo) 評價病人干預(yù)4 周后吞咽功能改善情況、口腔舒適度及留置胃管時間和胃管拔除率。①吞咽功能改善情況：根據(jù)洼田飲水試驗分級評定病人的吞咽功能[12]，具體評定方法為囑病人端坐，口服溫開水30 mL，一次性飲用完30 mL 水，無嗆咳為Ⅰ級；2 次以上飲完，無嗆咳為Ⅱ級；一次性飲完，有嗆咳為Ⅲ級；2 次以上飲完，有嗆咳為Ⅳ級；多次發(fā)生嗆咳，難以全部飲完為Ⅴ級[13]。本研究洼田飲水試驗評級比干預(yù)前提高兩級或以上視為顯效，洼田飲水試驗評級比干預(yù)前提高一級視為有效，洼田飲水試驗評級比干預(yù)前無提高視為無效。②留置胃管時間和胃管拔除率：胃管留置時間（間歇管飼除外）以康復(fù)科醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)時間為標(biāo)準(zhǔn)，胃管未拔除者以調(diào)查時間為終止時間。胃管拔除標(biāo)準(zhǔn)為洼田飲水試驗評級Ⅱ級或以上。③口腔舒適度：采用自制問卷調(diào)查病人口腔舒適度，以病人主觀感受為依據(jù)。口感清爽，口腔無異味，病人愿意接受為舒適；口感無感覺，口腔無異味，勉強(qiáng)接受為基本舒適；口感不適，口腔有異味，病人不愿接受為不舒適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）描述，一般資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人吞咽困難改善情況比較（見表2）

表2 兩組病人吞咽困難改善情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人留置胃管時間和胃管拔除率比較（見表3）

表3 兩組留置胃管時間和胃管拔除率比較

2.3 兩組病人口腔舒適度比較（見表4）

表4 兩組病人口腔舒適度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 采用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理有利于改善病人吞咽功能 腦卒中后吞咽困難發(fā)生情況多與舌肌、面部咀嚼肌、會厭部和咽喉部神經(jīng)、肌肉功能有關(guān)，其主要好發(fā)于口腔期和咽期[14]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽困難是竅閉神匿，神不導(dǎo)氣所致[15]。中國吞咽困難評估與治療專家共識（2017 版）指出，針對吞咽困難病人進(jìn)行口腔感覺訓(xùn)練可以改善病人口腔器官各種感覺功能，目前行之有效的口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)包括冷刺激訓(xùn)練、嗅覺刺激、K 點刺激等[5]。風(fēng)油精的藥學(xué)成分為薄荷腦、樟腦、桉葉油醇、水楊酸甲酯[16]，其中，薄荷腦能加強(qiáng)戊巴比妥鈉介導(dǎo)的中樞抑制作用，樟腦在中樞受抑制時能興奮呼吸[17]，因此，風(fēng)油精對腦卒中后吞咽困難病人有醒腦作用。同時，陳璐等[18]研究結(jié)果顯示，對吞咽困難病人的嗅覺刺激可以采用芳香療法，通過芳香物質(zhì)中的小分子物質(zhì)(芳香小分子)刺激嗅覺可以達(dá)到調(diào)節(jié)及促進(jìn)嗅覺功能的作用。風(fēng)油精主要成分薄荷腦具有獨特的芳香刺激性氣味，可以實現(xiàn)口腔的強(qiáng)嗅覺刺激。應(yīng)用風(fēng)油精口腔護(hù)理液棉紗塊對病人口腔兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根等敏感部位進(jìn)行按摩刺激，有利于促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán)，改善局部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[19]。此外，風(fēng)油精味辛辣，清涼，對病人味覺也是一個強(qiáng)刺激，味覺是一種特殊的化學(xué)性感覺刺激，通常舌根部對苦、辣敏感，風(fēng)油精強(qiáng)烈的苦辣能刺激味蕾，使病人唾液分泌增多，吞咽反射增強(qiáng)，有效提高舌根部敏感度，促進(jìn)感覺恢復(fù)[20]。本研究試驗組采用風(fēng)油精口腔護(hù)理液代替冰鹽水進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理及口腔嗅覺、味覺、感知覺刺激，風(fēng)油精辛辣、芳香、清涼的氣味維持在口腔的時間為30 min，30 min 后刺激作用逐漸減弱；對照組采用冰鹽水進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理及口腔淺知覺刺激，冰鹽水刺激只是一種單一的淺感覺刺激，作用時間較短，一般刺激維持時間為5 s。表2 結(jié)果顯示：試驗組護(hù)理干預(yù)后吞咽困難改善情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理對病人味覺、嗅覺及感知覺有強(qiáng)烈刺激，有利于改善病人吞咽功能。

3.2 采用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理有利于縮短胃管留置時間，提高病人胃管拔除率 腦卒中后吞咽困難病人為補(bǔ)充營養(yǎng)，常需留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼,鼻飼改變了病人攝入食物的方式，隨著留置胃管時間延長，病人吞咽肌群會發(fā)生失用性萎縮，吞咽功能會逐漸退化，不利于吞咽功能恢復(fù)，長期鼻飼，病人會依賴鼻飼管，害怕自主吞咽，本能地拒絕自主吞咽功能訓(xùn)練，從而延長病人自理能力恢復(fù)時間，因此，建議腦卒中后吞咽困難病人盡早停止帶管喂食[21]，促進(jìn)自主進(jìn)食。試驗組應(yīng)用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理，對病人口腔深淺感知覺、味覺、嗅覺進(jìn)行刺激，使支配機(jī)體吞咽運(yùn)動的神經(jīng)、肌肉功能被激發(fā)，形成吞咽沖動，吞咽反射能力提高[22]。同時，風(fēng)油精特有的芳香具有祛風(fēng)、通絡(luò)、清咽利喉的功效[23]，可以促進(jìn)腦神經(jīng)組織恢復(fù)，重塑及恢復(fù)受損吞咽反射弧。由表3 可見，試驗組護(hù)理干預(yù)后胃管留置時間為（7.28±2.80）d，明顯短于對照組[（12.44±3.52）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組胃管拔除34 例，拔管率為85.0%，顯著高于對照組（60.0%），提示風(fēng)油精口腔護(hù)理有利于縮短病人胃管留置時間，提高胃管拔除率，促進(jìn)病人吞咽功能恢復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。

3.3 采用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理有利于提高病人口腔舒適度 腦卒中后吞咽困難病人因長期鼻飼不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔肌肉群缺少運(yùn)動，導(dǎo)致口腔分泌物減少，口腔黏膜干燥，細(xì)菌繁殖，常引起病人口腔黏膜潰瘍、糜爛、口腔炎、牙周病等，需要進(jìn)行口腔護(hù)理。樂革芬等[24]通過循證證據(jù)總結(jié)得出吞咽困難病人通過有效的口腔護(hù)理可以減少吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險。馬建華[25]研究結(jié)果表明，風(fēng)油精中的桉葉油醇、水楊酸甲酯具有抗炎、抗菌作用。劉呈勝等[26]應(yīng)用風(fēng)油精對64 例智齒冠周炎病人進(jìn)行局部治療后發(fā)現(xiàn)，病人炎癥與疼痛明顯減輕。本研究試驗組應(yīng)用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理，病人口腔炎癥得以有效預(yù)防和治療，無病人發(fā)生口臭；同時，風(fēng)油精清涼的薄荷氣味可以給予病人口腔清涼舒適之感，病人舒適程度提高。而對照組采用冰鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生較多；同時，0～4 ℃的鹽水會對病人牙齦產(chǎn)生冷刺激，引起病人牙齦疼痛，造成病人不舒適；此外，冰鹽水也會造成病人身體上的溫差，導(dǎo)致病人發(fā)熱，稍不注意就會引發(fā)病人惡心、嘔吐及嗆咳，導(dǎo)致病人不易耐受，大部分病人不能按要求訓(xùn)練，冰鹽水口腔護(hù)理適用范圍受限，如冬季、年老體弱、發(fā)熱病人均不能使用。由表4 可見，試驗組病人舒適度明顯高于對照組（P＜0.05），提示風(fēng)油精口腔護(hù)理干預(yù)有利于提高病人口腔護(hù)理舒適度，預(yù)防口腔炎癥，減少并發(fā)癥發(fā)生。